Маланьін Ігор Валентинович
доктор медичних наук,
професор, академік РАЙ,
заслужений діяч науки і освіти
Бадреддін Діана Михайлівна
Кандидат медичних наук,
член Європейської Академії Стоматології,
радник РАЕ
Шляхи вирішення проблеми.
Ортопедична стоматологія сьогодні продовжує прагнути до високих технологій. У сучасній гнатології, де прогрес може бути порівнянний за своїми темпами, мабуть, з прогресом в області комп'ютерних технологій, проблема взаємозв'язку постури і прикусу стоїть найгостріше. Постурологія стає невід'ємною частиною клінічної практики багатьох лікарів - стоматологів.
Протягом останніх років ми ділили свій час між викладацької, наукової діяльністю і приватною практикою, спеціалізованої в області ортопедичної стоматології. Значна частина часу була присвячена лікуванню пацієнтів з неспроможністю раніше проведеного ортопедичного лікування, в тому числі з порушеннями оклюзії. Ведення таких пацієнтів грунтувалося на ретельному обстеженні, правильному діагностуванні і плануванні лікування в контрольованій і передбачуваною манері. Не залежно від ступеня ураження, подібний контроль і передбачуваність можна досягти тільки при наявності реалістичних уявлень про взаємозв'язок постури і оклюзії. Порушення оклюзії після ортопедичного лікування часто є причиною хворобливості м'язів у всіх частинах тіла.
Проведене нами дослідження показало, що понад 70% пацієнтів після протезування, у яких було навіть трохи порушено співвідношення щелеп, страждають від хронічного болю. В основному це були скарги на головний біль і біль в області шиї. Також спостерігалися болі в області скронь, скронево-нижньощелепних суглобів, в глибині очниць. Іноді біль иррадиировать в руку. Багато пацієнтів скаржилися на дискомфорт і хворобливість в м'язах всього тіла.
Пацієнти, які не зв'язуючи ці болі з попереднім протезуванням знімали хворобливість знеболюючими засобами, які, як правило, не допомагали. Після того як хворобливість починала наростати приєднувалися побічні симптоми хронічного болю такі як запаморочення, шум у вухах, дратівливість і депресія. Пацієнти лікувалися від нервового розладу, якого у них насправді не було.
Пояснюється це дуже просто. Скронево-нижньощелепний суглоб людини є центром рівноваги всього тіла. У людини з правильним взаиморасположением щелеп, то нижня щелепа в комплексі з м'язами є противагою до всього тіла. При порушенні відповідності щелеп ця рівновага порушується і напружуються не лише м'язи, що підтримують нижню щелепу, а й все тіло, беручи на себе додаткове навантаження. Надалі відбувається порушення симетрії скелета. Але, як правило, пацієнти з появою у них сколіозу не пов'язують це з порушенням взаиморасположения щелеп. Зняти біль у м'язах і усунути зміни скелета в такому випадку можна тільки одним способом: привести окклюзию в стан норми.
При відсутності чітких уявлень про перерахованих вище чинниках дуже легко створити нерозв'язні проблеми у пацієнтів, що призведе до тяжких фінансових наслідків, як для пацієнта, так і для стоматолога. Не тільки пацієнт, але і лікар отримують вигоду від зниження ризику. Для лікаря набагато краще і простіше витратити трохи більше часу, на правильне ортопедичне лікування, ніж піддавати пацієнта можливого нещастя на все життя.
Вплив положення тіла в просторі (постури) на весь організм в цілому величезне.
Якби вам довелося пройти курси акторської майстерності, і вам би сказали зобразити засмученого людини, що стоїть на зупинці і чекає автобус, як би ви його показали? Ваша голова була б опущена, плечі зсутулившись, живіт випирає і коліна злегка зігнуті. Таким чином, змінивши постуру, ви сигналізували в ЦНС і отримали депресивний настрій, ви змогли зіграти роль! Положення тіла в просторі дійсно впливає на мозок.
Не важливо, яка патологія постури виявлена, психосоматична або соматопсихічних, її корекція призведе, безсумнівно, до позитивних змін набагато швидше, ніж спроба звернення за психологічною допомогою.
Остеоартрит виникає внаслідок зносу і прогресує при підвищеному навантаженні на суглоб. На сьогоднішній день немає доказів того, що він прогресує з віком. Орієнтація кісток в суглобах проводиться відповідними м'язами, і безпосередньо залежить від їх тонусу. Зношування не продукує дегенеративні зміни в суглобі. Однак, коли тиск виявляється на частину суглоба, що не пристосовану до такого навантаження, як відбувається в суглобі з неадекватною регулюванням, тіло утолщает кістка і навіть утворює її там, де її ніколи не було. Ці кісткові "шишки", відомі як остеофіти, є ознаками остеоартриту. Їх очевидна функція - витримувати навантаження, що виникає при адаптації кісткових структур до нової функції. Прибудова кісткової тканини відбувається за тим же принципом, що і потовщення шкіри на підошві несучої стопи. З іншого боку, дегенерація кістки відбувається в місцях, де стимуляція нормальним навантаженням відсутня, і тут хрящова тканина стає тонкою або зовсім зникає, що підлягає кістка слабшає і її структура змінюється. В суглобі з остеоартритом ми маємо ослаблену кісткову структуру в ділянках, схильних до зниженому навантаженні, і потовщені ділянки кістки або навіть вперше утворену кістка в місцях з підвищеним навантаженням. Результатом буде біль і морфологічні зміни в суглобі. Проблема остеоартриту, зростання і розвитку для дітей лежить не в кістках, а в м'язах! Лікування слід проводити не хірургічне, а методом корекції тонусу м'язів. Це, дійсно, "хвороба м'язового дисбалансу".
Проблема недостатнього зростання і розвитку лицьових кісток - це також проблема м'язового дисбалансу, яка повинна бути вчасно діагностовано. Аномалії положення зубів є єдиним симптомом м'язового дисбалансу по відношенню до особових і черепних кісток. Управління ростом і розвитком - це насправді управління тонусом м'язів. Подпод'язичние м'язи через грудну клітку і постуру роблять значний вплив. При діагностиці слід розглядати постуру тіла в цілому, і особливо приділяти увагу грудній клітці і дихальному обсягу. Вплив недостатнього розвитку постури на грудну клітку величезне, тому що кісткові стінки обмежують вільний простір. Якщо грудний відділ хребта викривлений, і плечі видаються вперед, грудна клітка не може екскурсіровать правильно. Якщо вона не може розширюватися ефективно, вона не зможе досить зменшитися, при цьому еластичні тканини легенів починають зникати просто тому що не використовуються. Обсяг грудної клітини буде зменшений. Ці фактори знижують загальну ефективність легких, тому якщо починається захворювання, захисні механізми менш ефективні.
Далі слід короткий список причин направити пацієнта до ортопеда:
- травма в анамнезі,
- недавнє обмеження рухливості в суглобі або відсутність рухів,
- голова, яка виступає вперед,
- неможливість зручно сидіти.
Для практикуючого лікаря стратегія лікування виглядає так: вирівнюємо тіло, перш ніж вирівнюємо особа, вирівнюємо особа, перш ніж вирівнюємо зуби, що включає в себе, перш за все правильне позиціонування СНЩС, потім збільшення кісток верхньої щелепи до відповідного розміру. Зокрема це досягається спочатку трансверзального розширенням, потім, якщо потрібно, сагітальній. Після цього необхідно вирівнювати аномалії положення зубів на верхній щелепі, якщо вони ще не в інтеркуспідальной позиції, так щоб нижню щелепу можна було висунути вперед. Установка зубів в оптимальну окклюзию.
Нижче дозволимо собі навести кілька клінічних рекомендацій в найбільш часто зустрічаючих ситуаціях.
Голова занадто виступає вперед з кіфозом.
Зігнутий корпус з виступаючим тазом.
Принцип лікування: розтягнути м'язи спини і зміцнити і вирівняти м'язи живота. Цей стан зазвичай зустрічається при виступаючою вперед голові і / або лордозе ( "кругла спина"). Проблема зігнутою спини і виступає живота є найбільш важкою. Рекомендується робити наступне: 1) лежачи на спині, підтримуйте нижню частину руками і енергійно рухайте обома ногами поперемінно, як при їзді на велосипеді. Виконувати по 5 хв в день. 2) лежачи на спині, тримайте колінно-грудну позицію по 60 сек 3 рази в день, 3) стоячи на рівних ногах, нахилитися до стегон, щільно тримати плечі по 60 сек 3 рази в день.
Принцип лікування: зміцнити м'язи плеча і шиї і розтягнути м'язи корпусу. Це зазвичай спостерігається при звичній односторонньої діяльності чи позі. Лікування проводиться за допомогою наступних процедур: опустити ліве плече і нахилити голову вправо. 1) ліву руку повністю підняти над головою, а праву опустити уздовж тулуба, спробуйте лівою рукою дотягнутися вище, а правою ще нижче. Тримайте 60 сек 3 рази в день. 2) схопитеся за горизонтальну балку лівою рукою і тримайте все тіло у висячому положенні 60 сек 3 рази в день. Якщо у пацієнта опущено праве плече, і голова відхилена вліво, виконуйте вправи навпаки.
Постура, як відомо, компенсує морфологічні та функціональні зміни, що відбуваються в стоматогнатіческой системі. Наприклад, недостатність носового дихання зі стійким інфантильним диханням і недорозвиненням верхньої щелепи і дна порожнини носа веде до зміни постуральной програми, нижня щелепа опускається, мова розпластується, дозволяючи вільно проходити потоку повітря між небом і спинкою мови, голова висувається вперед, людина починає сутулитися. Положення голови має великий вплив на м'язи, які беруть участь в акті жування, і постуру. При наявності в порожнині рота оклюзійних інтерференцій, м'язи орофаціальної області приходять в дисбаланс, і нейром'язові синапси генерують імпульси на перетворення постуральной програми.
При нормалізації стоматогнатіческой системи спостерігаються зміни у всьому тілі, включаючи пацієнтів з утрудненим носовим диханням, функціональна недостатність губ і загальними аномаліями. Нижні щелепи були встановлені в положення інтеркуспідаціі, протрузії, ретрузії з використанням ортопедичних шин.
Характер контрольної електроміографії при порівнянні пацієнта в положенні стоячи у взутті і роззутого з невеликою підставкою в 0,5 см під ліву стопу зареєструвала відміну в електроміограму м'язів орофаціальної області, зникнення гіпертонусу передній частині лівої скроневої і жувальної м'язи.
Проведене нами дослідження показало, що порушення симетрії щелеп може спостерігатися також у осіб, що не піддавалися раніше ортопедичного лікування. Це пояснюється тим, що щелепи можуть змінювати положення в результаті генетичних факторів, шкідливих звичок, умов роботи, особливостей харчування і способу життя.
Для приведення щелеп у потрібному напрямку ми найчастіше застосовуємо жорсткі капи в поєднанні з виборчим прішліфовиванія (якщо це необхідно). Після застосування кап у пацієнтів спостерігаються значні поліпшення вже через два - три тижні. Після того, як оклюзія стане стабільна (як правило, кілька місяців), її можна фіксувати в цьому положенні за допомогою еджуайз-техніки, нарощування зубів композитами або вкладками і виготовленням нових коронок.
На сьогоднішній день успіх ортопедичного лікування є реальністю. Багато наших щасливі пацієнти, позбувшись від болю, погодяться з цим. Однак неправильно виконані методики не можна вважати успішними тільки на підставі відсутності у пацієнта явних симптомів.
Ми самі є найсуворішими критиками і встановлюємо занадто жорсткі критерії успіху. При раку лікарі вважають успіхом виживання протягом 5 років, а при протезуванні стегнової кістки - протягом 3-5 років. Чи є ці цифри довільними? Чи мають вони реальну основу? Чи вважають лікарі їх обгрунтованими, якщо більшість їх пацієнтів укладаються в цей 3-5-річний термін? Чи повинні ми, подібно до цього, прагнути домогтися короткочасного успіху або в ортопедичної стоматології потрібно передбачити віддалені невдачі?
Ми не повинні обманювати себе. Невдачі трапляються, і будуть зустрічатися, незважаючи на великі старання лікарів і постійне вдосконалення методик. Наші цілі можуть бути шляхетними і високими, проте ми не завжди можемо досягти їх, і часто це відбувається через те, що ми маємо справу з людським організмом, який не завжди поводиться так, як написано в книгах. У міру того, як ортопедичне лікування без ускладнень стає невід'ємною частиною стоматологічної допомоги, його «таємниця» зникає.
Ми сподіваємося, що після прочитання цієї статті у Вашій клінічній практиці почнуть відбуватися довгоочікувані зміни.