Мікрохірургічна техніка в пластичної та реконструктивної хірургії. Мікрохірургічна техніка забезпечує найвищий для теперішнього часу рівень виконання операцій, передбачає використання коштів оптичного збільшення і надтонкого шовного матеріалу, за рахунок чого відкриває принципово нові можливості в будь-якій області хірургії.
Вперше про застосування операційного мікроскопа в оториноларингології повідомив C.Nylen в 1921 р Однак широке впровадження мікрохірургічної техніки в загальну хірургію почалося в 60-і роки, коли JJackobson і E.Suarcz (1960) на XI Міжнародному з'їзді хірургів зробили доповідь про успішне накладення шва на судини діаметром до 1,6 мм.
Імпульсом до широкого використання операційного мікроскопа при травмах кінцівок стало повідомлення американських хірургів R. Malt і С. McKhann про успішну реплантації верхньої кінцівки у 12-річного хлопчика в 1962 р Це призвело до виникнення і швидкого розвитку реплантаціонной хірургії.
З 1972 р коли з'явилося перше повідомлення про вільну пересадку складного комплексу тканин з відновленням його кровопостачання шляхом мікроанастомозірованія судин, почалася нова ера пластичної та реконструктивної хірургії, пов'язана з аутотрансплантацией органів і тканин.
В даний час мікрохірургічна техніка широко застосовується в пластичної хірургії насамперед для накладення швів (пластики) на судини малого калібру (діаметром 1 мм і менше). Це дозволяє хірургам виконувати пересадку найрізноманітніших кровозабезпечується аутотрансплантатов практично в будь-яку область людського тіла. У деяких випадках здійснюється периферична реваскуляризація наддовгих невільних комплексів тканин (мегалоскутов).
Можливість прецизійного втручання на окремих пучках периферичних нервів значно підвищила ефективність їх зшивання і пластики. Стали можливими різні варіанти спрямованої реініерваціі пересаджених тканин. Все це в цілому якісно змінило вигляд пластичної та реконструктивної хірургії.
Важливо підкреслити, що нові методи пластики дефектів тканин, пов'язані із застосуванням мікрохірургічної техніки, повинні використовуватися в гармонійному поєднанні з іншими класичними методами пластичної хірургії, оскільки застосування перших має не тільки переваги, а й недоліки, а отже, і свої показання.
Оснащення і апаратура. Поділ і з'єднання анатомічних утворень розмірами в десяті частки міліметра вимагають використання коштів оптичного збільшення, спеціального інструментарію і ультратонкого шовного матеріалу.
Засоби оптичного збільшений і я. Основним оптичним пристроєм хірурга є операційний мікроскоп, який забезпечує високу контрастність і стереоскопичность зображення, постійне робоче відстань, значне (до x40) збільшення і можливість його плавної зміни.
Найбільш прості моделі мікроскопів - моноскопи - призначені для одного хірурга (рис. 9.3.1). Вони відрізняються простотою управління і можливістю установки тубуса в будь-якій площині. Остання перевага є дуже важливим при малому куті операційного дії і його значному нахилі до горизонтальної площини.
Мал. 9.3.1. Операційний мікроскоп для одного хірурга ( «Opton», Germany).
Незважаючи на те, що за допомогою моноскопов може бути виконана практично будь-яка мікрохірургічна операція, їх використання майже виключає допомогу асистентів оператору при виконанні мікроманіпуляцій, в той час як цей фактор в ряді ситуацій може мати вирішальне значення. Тому в пластичної мікрохірургії широко застосовують операційні мікроскопи, призначені для двох і навіть трьох хірургів (рис. 9.3.2).
Мал. 9.3.2. Операційний мікроскоп для двох хірургів ( «Opton», Germany).
Педальне управління, наявність трансфокатора і механізму координатного переміщення тубуса дозволяють на багатьох моделях плавно і без участі рук хірурга змінити ступінь оптичного збільшення, різкість і положення робочої частини мікроскопа над операційним полем.
Важливим елементом оснащення є бінокулярна лупа. Її використовують у вигляді окулярів або в комплекті з джерелом «холодного» світла (рис. 9.3.3), який значно розширює можливості хірурга при роботі в глибокій рані з малим кутом операційного дії, особливо якщо останній розташований ближче до горизонтальної площини, коли верхнє світло в рану не потрапляє.
Мал. 9.3.3. Бінокулярна лупа з волоконним освітлювачем і джерелом світла. Модель ЛБВО-2.
До недоліків лупи відносять порівняно мале збільшення (до х5. 8), необхідність збереження оператором певного положення голови і, нарешті, небезпека порушення стерильності рук хірурга при регулюванні положення окулярів.
Мікрохірургічних інструментарій. Основу спеціального інструментарію становлять Мікроголкотримачі, мікропінцет та мікроножиці, їх наявність вже дозволяє накласти мікросудинної шов і шов на нерв.
Найбільшого поширення в клінічній практиці отримали пружинні моделі мікроіглодержатслей (рис. 9.3.4).
Мал. 9.3.4. Моделі голкотримачі.
Однак деякі хірурги вважають, що точність накладення мікрошвов може бути підвищена шляхом застосування Мікроголкотримачі з гідравлічним, пневматичним або електричним приводом, що практично повністю виключає руху пальців оператора в акті захоплення або звільнення мікроголки і Микронити.
Мікропінцет різного призначення і розмірів є також необхідною частиною інструментарію (рис. 9.3.5). З їх допомогою хірург захоплює тканини і шовний матеріал.
Мал. 9.3.5. Види мікропінцет.
Мікроножниці забезпечують препаровку і роз'єднання найтонших анатомічних утворень (рис. 9.3.6).
Мал. 9.3.6. Види Мікроножниці.
Розміри і жорсткість пружинних мікроінструментів підбирають індивідуально. В ідеальному випадку кожен багато оперує хірург повинен мати особистий набір основних мікроінструментів і особисто стежити за їх станом.
Ефективне виконання микрососудистого шва вимагає використання та інших інструментів. Поодинокі судинні мікрозажіми забезпечують зупинку кровотечі і служать для маркування судин (рис. 9.3.7).
Мал. 9.3.7. Подвійні (а) і поодинокі (б) мікросудинні затискачі.
За допомогою подвійних судинних мікроклемм кінці судини фіксують в необхідному для накладення швів положенні. Недоліком одиночних і подвійних мікрокліпс є небезпека механічного пошкодження судинної стінки, яке може стати причиною утворення тромбів. У зв'язку з цим в клінічній практиці доцільно використовувати лише мікрозажіми з мінімальною і відповідної калібру судини силою стискання губок, а час їх накладання повинно бути максимально обмежено.
Значно полегшує накладення мікрошвов покриває операційне поле поліетиленова плівка з отвором в центрі. Її застосування запобігає прилипання до поверхні рани надтонких ниток. В ході мікрохірургічних операцій можуть бути використані мікроіррігатор, Ранорозширювачі, мікробужі, лезвіедержателі, мікропетля-протівоупор і інші інструменти.
Приставний операційний стіл. Як відомо, успіх мікросудинних операцій в пластичної та реконструктивної хірургії кінцівок в значній мірі визначається якістю виконання микрососудистого шва, що, в свою чергу, залежить від комфортабельного положення хірурга і його асистентів за операційним столом. Одним з важливих умов роботи з операційним мікроскопом є забезпечення опори рук хірурга по всій довжині передпліччя і кисті, що дозволяє йому повністю розслабити не беруть участь у русі м'язи.
В іншому випадку тремтіння рук різко знижує точність рухів і призводить до швидкої втоми. У зв'язку з цим важливим атрибутом оснащення є підлокітники, які фіксуються до крісла оператора. Однак в хірургії кисті великими перевагами володіють приставні столи, значна площа яких забезпечує і опору для рук хірургів, і зручне розташування використовуваного інструментарію.
Конструкція приставного столу повинна відповідати таким основним вимогам:
1) хірург повинен мати можливість розташовуватися з однаковим комфортом в будь-який з трьох основних точок столу, при цьому один з асистентів повинен брати активну участь в мікрохірургічної процедури;
2) операційне поле повинно знаходитися в геометричному центрі столу, що створює оптимальні умови роботи для всієї хірургічної бригади;
3) повинна бути забезпечена опора для рук хірурга по всій довжині передпліччя і кисті;
4) зшиваються судин повинен розташовуватися в точці перетину ліній, які є продовженням довгих осей передпліч хірурга.
Якщо одна з цих вимог не задовольняється, то виконання мікрохірургічної процедури значно ускладнюється, що в кінцевому рахунку може привести до фатальних технічних помилок.
Вищевказані базові принципи забезпечуються моделлю столу, яка має ряд особливостей (рис. 9.3.8).
Мал. 9.3.8. Приставний стіл для мікрохірургічних операцій на кінцівках.
Поперечні розміри столу можуть бути зменшені, що дозволяє перемістити його геометричний центр в сторону пацієнта (від кисті на рівень передпліччя). Майданчик для кисті в центрі столу може бути встановлена в оптимальному положенні як по глибині, так і по нахилу в будь-яку сторону.
Крісла є найважливішою частиною оснащення. Їх необхідними характеристиками є можливість фіксації до них спеціальних підлокітників, простота регулювання висоти сидіння за допомогою ніг хірурга і наявність коліщаток, забезпечують легкість переміщення в операційній (рис. 9.3.9).
Мал. 9.3.9. Крісло з підлокітниками для мікрохірургічних операцій.
Шовний матеріал. З'єднання мініатюрних анатомічних утворень вимагає використання надтонкого шовного матеріалу з атравматичними голками. Найбільш поширені в клінічній практиці нитки з полімерів (етілон, проливши, нейлон, супрамід і ін.) Умовних номерів від 8/0 до 12/0. Їх необхідними характеристиками є темний колір, гладка поверхня, висока міцність, стабільність товщини, а також мінімальна різниця між діаметром і формами поперечного перерізу голки і нитки.
Особливі вимоги пред'являють і до атравматично голок. Кругла тонка міцна гостра гладка голка є ідеальною для накладення шва на посудину. Вибір її довжини, діаметру і радіуса кривизни залежить від калібру судини і товщини судинної стінки. Для накладення шва на посудину діаметром від 1 до 2,5 мм застосовують нитку 9 / 0-10 / 0. Більш тонкі нитки (11 / 0-12 / 0) можуть бути використані для анастомозірованія судин діаметром менше 0,8 мм, а також при зшиванні окремих дрібних пучків нерва. Зшивання пучків нервового стовбура може бути виконано за допомогою ниток 8 / 0-10 / 0 з атравматичного круглої або ріжучої голкою.
Підготовка спеціалістів. Виконання мікрохірургічних операцій вимагає великих фізичних сил, постійної творчості і вдосконалення. Це не тільки філігранне технічна майстерність, а й мистецтво, оволодіти яким може тільки людина, закохана в свою роботу. Великі знання натхнення, цілеспрямованість і довгі роки тренувань необхідні для досягнення екстраординарного рівня виконання надтонких хірургічних процедур-
Опановувати мікрохірургічної технікою доцільно насамперед хірургам щодо молодого і середнього віку, які мають хороігую загальнохірургічних підготовку. Використання методів пластичної мікрохірургії передбачає добре знання фахівцем класичних методів, загальною травматології з її найбільш складним розділом - хірургією кисті, а також хірургії нервів і судин.
Цей універсалізм виробляється поступово протягом декількох років напруженої роботи в клініці, експериментальної лабораторії, морзі і в бібліотеці.
Спеціальні тренування доцільно починати з проведення ниток і зав'язування вузлів в умовах оптичного збільшення на моделі, в якості якої може бути використаний клапоть Матеріалів. Це дозволяє виробити перші елементи практичних навичок роботи з мікроінструменту. Наступний, основний, етап підготовки - відпрацювання техніки микрососудистого шва в експерименті на тварин. Ідеальною моделлю є білі щури, аорта яких має середній діаметр близько 1 мм.
Техніка операції. Під внутрішньоочеревинному барбітуратової наркозом тварина фіксують на спеціальній підставці в положенні на спині і розсікають передню черевну стінку по серединній лінії. Кишечник відводять в ліву сторону і відмежовують змоченою в фізіологічному розчині натрію хлориду серветкою. Потім за допомогою операційного мікроскопа та спеціального тренувального набору інструментів виділяють з тканин і відокремлюють один від одного черевні відділи аорти і нижньої порожнистої вени і перетинають їх. Після накладення мікроанастомози і зняття клем для зупинки кровотечі зону шва і протягом 3-5 хв злегка притискають марлевим кулькою, змоченим в теплому фізіологічному розчині натрію хлориду.
Описано й інші варіанти тренувальних операцій. Техніка накладення мікрохірургічного шва і пластики нервів може бути відпрацьована в експерименті на нервових стовбурах, взятих у трупів в першу добу після смерті.
На думку В. O'Brien (1977), відмінна загальна підготовка хірурга в мікрохірургії досягається щоденними експериментальними операціями, що поєднуються з клінічної роботою протягом 12 міс.
Значно розширює можливості хірурга, хоча і вимагає від нього багаторічних вправ, вміння оперувати і правою, і лівою рукою. Важливість цього фактора важко переоцінити в зв'язку з малим кутом операційного дії і зазвичай невеликим сектором допустимих переміщень мікроскопа.
Створення оптимальних умов для роботи в операційній. Надточні часто тривалі мікрохірургічні маніпуляції вимагають від оператора великої напруги, що робить необхідним створення оптимальних умов і проведення втручання в окремому операційному. У більшості операцій повинні брати участь не менше двох досвідчених асистентів. Необхідною членом операційної бригади є «нестерильний» помічник.
Важливе значення надають комфортабельному положенню тіла і рук хірурга, відсутності у нього всякого занепокоєння, фізичної втоми і дефіциту часу. Допустимі 5-хвилинні перерви через 4-6 ч роботи для харчування хірургічної бригади, зміни її учасників і заміни операційної білизни. На деяких «спокійних» етапах втручання емоційний комфорт підвищує музика, відповідна смакам працюють в операційній.
Організація роботи. Лікування хворих після мікросудинних операцій має ряд особливостей, найбільш важливою з яких є необхідність своєчасної діагностики тромбозу мікросудинних анастомозів. У разі його розвитку це вимагає постійного спостереження за станом кровообігу реваскулярізованних тканин і передбачає високу відповідальність і особливу підготовку середнього медичного персоналу. Ефективне використання мікрохірургічної техніки вимагає організації не менше двох хірургічних бригад, загальне число яких для конкретного стаціонару має визначатися частотою і обсягом планових і екстрених мікрохірургічних операцій.
В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов