Відомо, що жінки в 10-17 разів частіше, ніж чоловіки, страждають від тиреоїдних порушень. В останні роки поширеність захворювань щитовидної залози (ЩЗ) у жінок під час вагітності зростає, що, безсумнівно, визначає стан фізичного і психічного здоров'я підростаючого покоління, так як встановлено, що навіть субклінічні форми тиреоїдної патології у матері можуть вкрай несприятливо відбитися на стані плода та новонародженого [1, 2].
МЕТАБОЛІЗМ тиреоїдних гормонів ПРИ ВАГІТНОСТІ
СТАН ВАГІТНИХ, плоду і НОВОНАРОДЖЕНОГО В УМОВАХ ДЕФІЦИТУ ЙОДУ
На тлі недостатності йоду, ендемічного зобу та гіпотиреозу можуть відбуватися порушення в формуванні мозку дитини, які проявляються в широкому діапазоні - від зниження інтелекту легкого ступеня до важких форм ендемічного кретинізму. Слід звернути увагу на те, що в ряді випадків ці відхилення у здоров'ї дітей, які не виявлені в період новонародженості, проявляються не відразу, а в період статевого дозрівання. Проживання в районах з дефіцитом йоду навіть при еутиреоїдного зобі супроводжується зниженням відтворення слухової інформації, погіршенням зорової пам'яті, інший психічної діяльності, а також адаптаційних можливостей ЦНС. Більш того, було встановлено, що на тлі хронічної недостатності йоду у 30-60% дітей є поведінкові, емоційні відхилення, відзначається порушення формування особистості.
ЗАХВОРЮВАННЯ ЩЗ і вагітність
Вагітність, еутиреоїдного зоб І ДЕФІЦИТ ЙОДУ
Найбільш поширеним захворюванням ЩЗ в Європі є еутиреоїдний зоб, який виявляється найчастіше при гормональної перебудови і пов'язаної з нею підвищеної потреби в йоді в період статевого дозрівання, під час вагітності та годування груддю [8].
Для вагітних жінок в країнах з нормальним забезпеченням йодом (Японія, США, Скандинавія) його втрати не мають великого значення [6]. У більшості європейських країн, в тому числі і в Росії, де не існує спеціальних програм по заповненню існуючого дефіциту йоду рівень його добового споживання (80 - 100 мкг) достатній для звичайного забезпечення тиреоїдної функції у здорових дорослих. Вагітність же в цих умовах призводить до стану відносного дефіциту йоду [6]. Вегетаріанство і пов'язаний з ним дисбаланс білків також сприяють більшій частоті зоба у вагітних [16].
Дефіцит йоду, викликаючи гипотироксинемию, призводить до надмірної тиреоїдної стимуляції, на тлі якої відбуваються гіперплазія і гіпертрофія клітин ЩЗ.
Вагітність і ГІПОТИРЕОЗ
При нелікованому гіпотиреозі настання вагітності вкрай малоймовірно, і випадок вагітності та народження здорової дитини у нелеченной хворий гіпотиреозом описується як казуїстика [17]. Для розуміння цих даних ще раз нагадаємо, що ранні стадії ембріогенезу до 6 - 8 тижнів вагітності протікають під контролем материнських тиреоїдних гормонів, і при вираженому дефіциті їх абсолютно неможливі ні гестації, ні взагалі розвиток ембріона. У той же час, якщо гіпотиреоз не груба і до 6-8-го тижня до плоду поступає в достатній кількості хоча б Т3. то в подальшому ЩЗ плода вже починає функціонувати самостійно.
А. Balen і А. Kurtz [17] відзначають, що якщо вагітність наступила, то, за винятком регіонів з явною нестачею йоду, діти народжуються здоровими, хоча у віці до 7 років у них реєструється більш низький інтелект. Зрозуміло, якщо є дефіцит йоду, то велика ймовірність розвитку в подальшому грубих порушень в інтелектуальній сфері у майбутньої дитини.
Крім того, можливий трансплацентарний перенесення антитиреоїдних антитіл. У дітей від матерів з підвищеним рівнем антитіл до тиреоїдної пероксидази навіть при нормальній функції ЩЗ підвищений ризик затримки розумового розвитку [18, 19]. Приріст маси і довжини тіла у цих новонароджених значно менше. Ступінь збільшення маси і зростання після пологів у новонароджених від матерів з антитілами до тканини ЩЗ була значно менше, ніж у контрольній групі.
Вагітність і ТИРЕОТОКСИКОЗ
Частота тиреотоксикозу становить 1 випадок на 500 - 1500 вагітностей, в більшості випадків він зумовлений дифузним токсичним зобом (ДТЗ); багатовузловий токсичний зоб зустрічається рідше [20]. Наявність у вагітних тиреотоксикозу незалежно від його генезу призводить до порушень в перебігу вагітності, підвищує ризик народження мертвої дитини, наступ передчасних пологів або розвиток прееклампсії. Компенсація тиреотоксикозу у майбутньої матері на будь-яких етапах вагітності є необхідною умовою успішного результату як для неї, так і для плода [20].
Відомо, що тяжкість тиреотоксикозу під час вагітності може зменшуватися: знижується рівень антитіл до рецепторів ТТГ, зменшуються клінічні прояви, можлива навіть ремісія ДТЗ в період вагітності. Це можна пояснити відомим сприятливим впливом гестації на аутоімунні захворювання [12]. Після пологів, проте, часто виникає рецидив.
У дітей, матері яких страждали на тиреотоксикоз, відзначається висока частота зоба або дисфункції ЩЗ, що може бути обумовлено трансплацентарним переходом антитіл до рецептора ТТГ [21, 22]. Крім того, несприятливо впливають на плід, що розвивається при ДТЗ погіршення соматичного стану матері і загальна гіпоксія.
Тиреотоксикоз у плода може спостерігатися і в тих випадках, коли в сироватці крові матері виявляються високі рівні тіреостімулірующіх антитіл. Тиреотоксикоз плода можна запідозрити вже на терміні понад 22 тижнів вагітності, коли частота серцевих скорочень перевищує 160 в 1 хв [20].
Не лікувалися тиреотоксикоз підвищує ризик народження плода з малою масою (small for gestational age - SGA), основними факторами ризику при цьому є [23]:
- тиреотоксикоз більше 30 тижнів вагітності;
- тривалість тиреотоксикозу у матері більше 10 років;
- захворювання тиреотоксикозом у віці до 20 років;
- підвищений титр антитіл до рецептора ТТГ.
Ліквідація тиреотоксикозу обов'язкове як для профілактики серцевої недостатності, тиреотоксичного кризу та інших ускладнень у матері в період вагітності, так і для нормалізації перебігу пологів (запобігання стрімких пологів), а також для виключення неонатального гіпо- та гіпертиреозу і аномалій розвитку плода (краніостеноз, хвороба Дауна ). Очевидно, що для прийняття такого відповідального рішення, як призначення тіростатіческой препаратів вагітної, слід бути абсолютно переконаним, що тиреотоксикоз дійсно є і властиві вагітної зміни метаболізму не приймаються помилково за ДТЗ.
Зміни діяльності ЩЗ, пов'язані з вагітністю, не обмежуються гестаційним періодом і в пізньому післяпологовому періоді оборотні лише частково. За даними Т. Nikolai [24], до 12% жінок мають в післяпологовому періоді ті чи інші відхилення у стані ЩЗ і лише у половини з них тиреоїдний статус нормалізується через 3 роки після пологів.
Виявлення під час вагітності антитіл до ЩЗ (імуноглобулінів, що пригнічують зв'язування ТТГ з рецепторами) і антитіл, що стимулюють функцію ЩЗ [25], важливо для прогнозу, так як у кожної третьої жінки при наявності цих антитіл в крові виникає післяпологовий тиреоїдит, для якого характерно післяпологове транзиторне (вкрай рідко стійке) порушення функції ЩЗ. Встановлено взаємозв'язок післяпологового тиреоїдиту з виявленням аутоантитіл до тканини ЩЗ, наявністю HLA-маркерів і лімфоцитарною інфільтрацією ЩЗ [26]. Підвищені титри антитіл до тиреоїдної пероксидази в ранньому періоді вагітності є також факторами ризику його розвитку.
При післяпологовому тиреоїдиті, як правило, через 8-12 тижнів після пологів, розвивається транзиторний тиреотоксикоз, згодом гіпотиреоз (приблизно в середині 19-го тижня), а через 6-8 міс відновлюється еутіероз. Серед симптомів гіпотиреозу найчастіше зустрічаються підвищена стомлюваність, депресія, зниження пам'яті, дратівливість, сухість шкіри. Дуже рідко гіпотиреоз передує тиреотоксикозу [27]. Ультразвукова картина і підвищення екскреції йоду з сечею як при тиреотоксической, так і при гіпотиреоїдний фазі, підвищення рівня тиреоглобуліну (ТГ) відображають деструктивну природу тиреоїдиту.
Вагітність і РАК ЩЗ
ОСОБЛИВОСТІ лабораторних та інструментальних ДІАГНОСТИКИ ЗАХВОРЮВАНЬ ЩЗ У ВАГІТНИХ.
Відомо, що обсяг ЩЗ під час вагітності збільшується. У регіонах з достатнім споживанням йоду приріст цього обсягу становить 10 - 15%, що може бути пов'язано з посиленням васкуляризації ЩЗ. На територіях з дефіцитом йоду відзначається більш виражене збільшення обсягу - в середньому від 16 до 31% [2]. Для виявлення змін обсягу ЩЗ, оцінки її ехоструктури проводять ультразвукове дослідження.
У невагітних основним критерієм оцінки тиреоїдної функції є рівень ТТГ і вільного Т4. При вагітності, як відомо, і за відсутності тиреотоксикозу відбувається зниження рівня ТТГ, тому для виявлення тиреотоксикозу визначають вільний Т 3. Для виявлення гіпотиреозу може виявитися доцільним визначення ТСГ, що у невагітних практично не проводиться.
МОЖЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ У ПЛОДА
Для антенатальної діагностики визначають рівень гормонів в навколоплідних водах і проводять ультразвукове дослідження з урахуванням критичних періодів розвитку ЩЗ плода [1]. Для діагностики ДТЗ плода при виявленні високих концентрацій тіреостімулірующіх і тіреоблокірующіх антитіл в крові матері можливе визначення концентрації цих антитіл, а також тиреоїдних гормонів за допомогою Хордоцентез в ембріональної пупкової венозної крові [34-36].
Можлива і пренатальна діагностика гіпотиреозу плода. При підозрі на розвиток зоба у плода рекомендується колориметрична доплерографія області шиї плода [37].
За останні 15 років після введення масового скринінгу новонароджених на неонатальний гіпотиреоз стан ЩЗ новонароджених стало предметом пильної уваги. Відразу після народження рівень вільного Т4 у дітей відповідає нормі, рівень Т 3 знижений (внаслідок незрілості системи дейодування), рівень ТВТ відразу ж після пологів нормальний, але підвищується в перші 24 год життя. З метою своєчасного розпізнавання вродженого гіпотиреозу діти з транзиторною недостатністю ЩЗ потребують диспансерного спостереження з повторними радіоімунологічними визначеннями тиреоїдних гормонів і ТТГ [1].
Таким чином, сущствующіе на сьогоднішній день засоби і методи дослідження дозволяють досить рано діагностувати патологію ЩЗ як у матері, так і у плода.
ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ тиреоїдною патологією У ЖІНОК ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ