хірургія "href =" / vosstanovitelnaya_hirurgiya / rekonstruktivnaya_hirurgiya / "class =" hl "> відновна
хірургія хірургія "href =" / vosstanovitelnaya_hirurgiya / esteticheskaya_hirurgiya / "class =" hr "> естетична
хірургія
Істранов Андрій Леонідович - доцент кафедри пластичної хірургії ФППОВ ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ Росії
Старцева Олеся Ігорівна - професор кафедри пластичної хірургії ФППОВ ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ Росії
Гуляєв Ігор Валерійович - кандидат медичних наук, кафедра пластичної хірургії ФППОВ ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ Росії
Адамян Рубен Татевосовіч - професор кафедри пластичної хірургії ФППОВ ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ Росії
Розміри зовнішніх статевих органів у чоловіків мають велике значення в їх психо-емоційному статус. Поняття норми щодо розмірів статевого члена носить розмитий характер і визначається культурними і етнічними особливостями способу життя чоловіка. З узагальнених даних літератури можна вважати, що статевий член з розмірами при ерекції менш 9,5 см можна вважати малим, а менше 2,5 см - мікропенісом. Останнім часом у спеціальній хірургічної літературі для позначення проблеми, пов'язаної з незадоволеністю чоловіки своїми анатомічними даними, стало вживатися поняття естетичної та функціональної дисморфофобии. Воно відрізняється від безпосередніх психіатричних термінів, що пропагують прояв важких психічних розладів, і являє собою психологічний феномен, який приводить пацієнта до пластичного хірурга [1]. Таким чином, пацієнтів доцільно розділити на пацієнтів з вродженою гіпоплазією пеніса ( «малий пеніс») і чоловіків з нормальними або навіть вище середньої норми розмірами статевого члена. Звичайно, не варто забувати і про пацієнтів з облігатним мікропенісом, діагностується в ранньому дитинстві і які потребують особливої медичного підходу - хірургічної корекції після закінчення визначення статі дитини і курсу гормональної терапії. Під терміном мікрофаллоса (мікропеніс) також мають на увазі зменшення вікових розмірів статевого члена на 2,5 і більше стандартного відхилення за шкалою Schonfeld (1942). При цьому може мати місце як анатомічно правильне, так і змішане будову статевих органів, а також порушення осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади. [2]
Нами було прооперовано 5 пацієнтів у віці від 28 до 38 років з приводу синдрому мікрофалліі в рамках основного вродженого захворювання урогенітальної області. У трьох пацієнтів був встановлений діагноз гипоспадия (мошоночная або стовбурова форми), у двох пацієнтів - адреногенітальний синдром. У всіх п'яти пацієнтів розміри статевого члена були менш 2,5 см. Троє пацієнтів з діагнозом гипоспадия були неодноразово оперовані в дитинстві з приводу вродженого захворювання з метою реконструкції уретри і статевого члена. Всі пацієнти пред'являли скарги на розміри статевого члена, а також на неможливість здійснення статевого акту.
Для вирішення поставлених завдань нами була розроблена модифікація оригінальної методики Фаллопластіка торакодорсальним аутотрансплантатом - замісна інтеграційна фаллопластика вільним реваскулярізвірованним і реіннервірованним мікрохірургічним торакодорсальним аутотрансплантатом. Розроблена модифікація являє собою часткову резекцію тканин власного статевого члена зі збереженням кавернозних тіл і судинно-нервового спинного пучка статевого члена, формування неофаллоса з вільного мікрохірургічного реваскулярізірованного і реіннервіруемого торакдорсального аутотрансплантата з інтеграцією в нього збережених елементів власного статевого члена пацієнта. Важливим моментом вважаємо ретельне роз'яснення пацієнтам ходу даного оперативного втручання, пояснення щодо часткової втрати тканин власного статевого члена, пояснення особливостей післяопераційного періоду та періоду реабілітації.
Другим етапом лікування пацієнтів з вродженої патології урогенітальної області з синдромом мікрофалліі безсумнівно є виконання стовбурової уретропласткі для відновлення співвідношення довжини уретри і неофаллоса, яку ми також виконуємо за оригінальною методикою з використанням вільного реваскулярізірованного променевого шкірно-фасциального аутотрансплантата.
У передопераційному періоді, поряд із загальноприйнятим алгоритмом обстеження хворих перед оперативним втручанням, виконували наступні діагностичні заходи: ультразвукове доплерівське дослідження торкодорсального судинного пучка з обох сторін, нижнього глибокого епігастрального судинного пучка і стегнового судинного пучка на предмет наявності та спроможності донорських та реципієнтних судин. При хорошому стані торакодорсального судинного пучка, паркан торакодорсального аутотрансплантата здійснювали з правого боку. Для виявлення можливих анатомічних дефектів уретри (стриктура, свищі, дивертикули і т.д.) виконували пацієнтам ретро- і антеградную уретрографию і / або мікційну мультиспіральному цистоуретрографію.
Техніка операції: замісна інтеграційна фаллопластика.
Оперативне втручання виконуємо під ендотрахеальним наркозом. Забір торакодорсального шкірно-м'язового аутотрансплантата здійснюємо за стандартною методикою. Взятий по викрійці аутотрансплантат звертаємо в трубку, з якої формуємо тіло і головку неофаллоса. Утворену на спині після забору аутотрансплантата рану при максимальному розмірі забирається аутотрансплантата 18 х 22 см вшиваємо первинно, з використанням методу ковзної ротаційної місцевої шкірної пластики з ротацією нижньо-бічного шкірно-фасциального клаптя, який викроює на шкірному підставі шириною трохи більше половини ширини донорського дефекту. Виділений клапоть ротіруя в область донорського дефекту і фіксуємо по краях рани. При достатній еластичності шкіри пацієнта і порівняно невеликому розмірі взятого шматка (11 х 14 см), що утворилася на спині рану можливо вшити лінійно. (Рис 1).
Далі пацієнта перевертають на спину і операцію продовжуємо на статевому члені. Після відсікання головки статевого члена прецизионно виділяємо кавернозні тіла зі збереженням спинного судинно-нервового пучка, які готуємо для інтеграції в неофаллоса (Рис 2,3). Також слід прецизионно виділити дистальний кінець уретри, який буде тимчасово розміщений біля основи неофаллоса до проведення подальшої уретропластика. В області лобка формуємо ложе для розміщення неофаллоса з оголенням нижніх гілок лобкових кісток. Далі зліва чи справа (в залежності від станів судин, ми вважаємо за краще зліва), починаючи від рівня пахової складки здійснюємо доступ до донорського судинному пучку (глибокий нижній епігастральній судинний пучок) через вертикальний розріз шкіри від пахової складки вгору по медіальної кордоні лівої або правого прямого м'яза живота. Після розтину апоневроза і відведення прямого м'яза живота латерально оголяємо нижній епігастральній судинний пучок, що складається з нижніх епігастральній артерії і вени, який виділяємо на максимально можливій відстані до того моменту, поки судини зберігають стовбурові будова. Для здійснення моторної реиннервации неофаллоса (найширшого м'яза в складі торакодорсального аутотрансплантата) використовуємо рухову гілку запирательного нерва, що іннервує ніжну м'яз стегна, яку виділяємо через розріз по внутрішній поверхні стегна в проекції переднього краю ніжною м'язи і ротіруя вгору до рани на передній черевній стінці.
Фіксацію неофаллоса виконуємо шляхом накладення швів через м'язову частину аутотрансплантата і окістя лобкових кісток. На цьому етапі здійснюємо інтеграцію кавернозних тел власного статевого члена пацієнта в тіло неофаллоса. Кавернозні тіла маємо по латральним сторонам неофаллоса уздовж серединної осі і частково фіксуємо до м'язової частини аутотрансплантата. Зовнішній отвір уретри фіксуємо шкірними швами біля основи неофаллоса по нижній його півкола. Судинно-нервовий пучок через сформований тунель проводимо до донорським судинах і нерву (Рис 4).
З використанням операційного мікроскопа накладаємо шви на нерв і судини. При цьому нейрорафію здійснюємо окремими вузловими епіневральних швами, мікросудинні анастомози формуємо переважно з використанням обвівним шва.
Техніка операції замісна уретропластика:
Замісну уретропластика ми вполняется не раніше ніж через 6 місяців після операції замісна інтеграційна фаллопластика. Цей час необхідний для адаптації пересаджених тканин неофаллоса, формуванню стійкого рубця і кровопостачання.
Замісну уретропластика ми також проводимо під ендотрахеальним наркозом. Забір вільного реваскулярізірованного променевого шкірно-фасциального аутотрансплантата здійснюємо за стандартною методикою, однак попередню розмітку узгодимо з розмірами неофаллоса, областю виведення власної уретри пацієнта, іншими особливостями анатомії і геометрії промежини. (Рис 5).
На катетері Фолля з забраного аутотрансплантата формуємо уретральную трубку, яку розміщуємо в попередньо підготовлений тунель в тілі неофаллоса, причому розмір тунелю повинен перевищувати розміри неоуретри для вільного її розміщення з метою виключення компресії в післяопераційному періоді судинної ніжки наростаючим набряком. (Рис 5). Формування уретрального анастомозу слід проводити прецизионно, виключаючи вивертання епідермальній поверхні променевого аутотрансплантата назовні для профілактики утворення свищів. (Рис. 4 Б, В). Донорськими судинами також як і при замісної фаллопластіке є судини глибокого епігастрального судинного пучка. Природно, ми використовуємо протилежний пучок, орієнтуючи судини променевого аутотрансплантата до правої клубової-пахової області під час позиціонування неоуретри. З використанням операційного мікроскопа накладаємо шви на судини. Мікросудинні анастомози формуємо переважно з використанням обвівним шва. Вважаємо за необхідне формування двох венозних анастомозів для зменшення ризику виникнення декомпенсації кровообігу через порушення венозного відтоку. Надалі контроль стану кровообігу аутотрансплантата можливо і слід здійснювати за станом видимої шкірної майданчики дистальної частини неоуретри (Рис 7).
Слід зазначити, що виник дефект в донорської області (передпліччя) вшиваємо або лінійно, або з використанням вільного розщепленого перфорованого шкірного аутотрансплантата, паркан якого здійснюємо на тому ж передпліччя з подальшим приховуванням області взяття в лінійний шов.
Одним з важливих моментів операції вважаємо накладення пункційним методом цистостоми для зменшення можливості підтікання сечі по уретрі, що може перешкоджати нормальному зрощенню тканин в області уретрального анастомозу і призводити до формування свищів.
У всіх п'яти спостереженнях виконали замісну інтеграційну фаллопластіку і уретропластика, аутотрансплантат повністю прижили, декомпенсації кровообігу не спостерігали. Слід зазначити в двох спостереженнях формування в післяопераційному періоді гематом в області промежини, які самостійно спорожнити без розвитку в подальшому інфекційно-гнійного процесу і без формування свищів. Також в двох спостереженнях мали не повне приживлення шкірних аутотрансплантатов на передпліччі, що вимагало проведення перев'язок з ранозагоювальні препаратами.
Першим етапом пацієнту була виконана операція: замісна інтеграційна фаллопластика вільним реваскулярізірованним і реіннервірованним мікрохірургічним торако-дорсальним аутотрансплантатом по раніше описаної нами методикою (Рис 1-4).
Через 11 місяців пацієнт повторно був госпіталізований в відділення. (Рис 9А, Б). При цьому пацієнт став пред'являти скарги на утруднення сечовипускання, ослаблення струменя. При огляді було виявлено стриктура дистального відділу уретри протяжністю близько 2 см, перед якою розташовувався точковий свищ, через який відбувалося підтікання сечі під час сечовипускання. Нами була виконана операція: замісна уретропластика вільним реваскулярізірованним мікрохірургічним променевим аутотрансплантатом з усуненням стриктури уретри і видаленням свища (Рис 5-7). В післяопераційному періоді мало місце утворення гематоми в області промежини, яка самостійно евакуювалася без будь-яких наслідків. Цистостома була видалена на 18 добу після операції. Самостійне сечовипускання без труднощів (Рис 10). При проведенні мікціонних мультіспіральной цистоуретрографія через 3 тижні після операції неоуретра і область уретрального анастомозу без звужень.
Деякі відомі дитячі хірурги рекомендують проводити замісну фаллопластіку в тих випадках, коли неможливо вплинути на розміри статевого члена гормональної терапією, що буває при нечутливості відповідних рецепторів до андрогенів [2]. На нашу думку, з усіх існуючих на сьогоднішній день методик формування статевого члена найбільш виправданою є фаллопластика вільним реваскулярізірованним і реіннервіруемим мікрхірургіческім торако-дорсальним аутотранасплантатов. Жоден інший метод не дозволяє домогтися імітації ерекції без застосування додаткових засобів (ендопротезів), які часто дислокуються і можуть відторгатися. Використання кісткових аутотрансплантатов неефективно у зв'язку з резорбцією кістки з плином часу. Більш того, використання інших методів не дозволяє так вільно маніпулювати розмірами формованого статевого члена. Слід також зазначити, що при відсутності або недостатності реиннервации торакодорсального аутотрансплантата як запасний варіант залишається можливість виконання ендопротезування неофаллоса [9]. Інтеграція в створюваний неофаллоса власних кавернозних тел пацієнта, а також збереження спинного судинно-нервового пучка статевого члена, дозволяє зберегти елементи чутливості і природної ерекції, що також важливо для проведення статевого акту. Ще однією незаперечною перевагою даної методики є її одноетапна, в той час як загальновідомі методики мають на увазі під собою три і більше оперативних втручання при сприятливому перебігу післяопераційних періодів. А це підтверджує економічну ефективність технології. Формування статевого члена пропонованим методом дозволяє в подальшому виконати у пацієнта реконструктивні операції по формуванню уретри, що також є важливим фактом в лікуванні та реабілітації вищеописаного контингенту хворих. І тому логічним і природним виглядає другий етап нашого хірургічного лікування - уретропластика, яка закриває функціональний питання реконструйованого статевого члена, так як довжини власної уретри недостатньо для її інтеграції в неофаллоса.
Висловлюю глибоку подяку доктору Старцевой О.І. за те, що вона терпіла мене цілих дев'ять днів і жодного разу не обматюкала і при цьому лікувала, любила і спати поклала. А так же старшій медсестрі Світлані або просто Світланка за все, що вона для мене зробила, зобов'язуюсь віддячити кращий персонал за всіма правилами джентльменства. Величезне спасибі медсестричка Маринці за її доброту і ласку. А так же бажаю вдалого і швидкого кар'єрного росту лікарям Георгію, фотографу Дмитру, а так само Андрію Леонідовичу і особисто моєму лікареві Ользі Юріївні. А так же спасибі долі за те звела мене з професором Адамяном Р.Т.
Бажаю всього перерахованого персоналу, дамам. Величезного жіночого щастя, і всім наикрепчайше здоров'я. З любов'ю до Світланка ваш Трефілов.
Корекція форми ніг Ендопротезування гомілок - установка протезів в області гомілок, для зміни обсягу і форми гомілок.