Лимфангит - запалення лімфатичних судин - ускладнює перебіг різних запальних захворювань. Проникнення мікрофлори з вогнища запалення в лімфатичні судини відбувається завжди, але вірулентність мікрофлори, кількість мікроорганізмів, вираженість запалення в первинному вогнищі, реакції організму визначають виникнення лимфангита.
Збудниками лимфангита частіше є стафілокок, рідше стрептокок, кишкова паличка, протей, іноді мікробні асоціації.
Первинним джерелом мікрофлори можуть бути інфіковані рани і садна, фурункули, карбункули, абсцеси, флегмони, панарицій і т.д. Найчастіше лимфангит виникає як ускладнення гнійно-запальних захворювань кінцівок, що обумовлено великою частотою мікротравм, великою кількістю мікрофлори і особливостями лимфообращения.
Запальний процес, розпочавшись з ендотелію судин, поширюється по типу ендолімфангіта. Можливо поширення запалення на навколишні тканини. По ходу просування запалення в процес втягуються лімфатичні вузли. Якщо мікроорганізми проходять цей бар'єр, то запалення може тривати до наступного лімфатичного колектора аж до грудного лімфатичного протоку. За ураження судин і клінічними проявами розрізняють розлитої сітчастий (капілярний) і стовбурової (трункулярная) лимфангит.
Розвиток гострого лимфангита при гнійному процесі вказує на прогресування основного захворювання і погіршує його тяжкість. Як правило, температура тіла підвищується до 39-40 ° С, відзначаються озноб, головний біль, підвищена пітливість, слабкість, високий лейкоцитоз.
При сітчастому лімфангіті спостерігається виражена гіперемія шкіри, схожа на бешихове, але не має чітких меж; іноді можна визначити сітчастий малюнок в зоні інтенсивної червоності. При стовбурових лімфангіті гіперемія має вигляд окремих смуг, що йдуть від вогнища запалення до регіонарних лімфатичних вузлів - до пахвовій ямці або паховій складці. Поряд з гіперемією з'являється набряклість шкіри.
При пальпації визначають болючі ущільнення у вигляді тяжів, «шнурів» по ходу лімфатичних судин. Досить рано приєднується лімфаденіт - регіонарні лімфатичні вузли збільшені, щільні, болючі при пальпації. При залученні в процес глибоких лімфатичних судин гіперемія шкіри відсутня, визначаються болю в кінцівки, набряк, болючість при глибокій пальпації і рано з'являється лімфаденіт.
При перілімфангіте визначаються ділянки ущільнення тканин, розташованих по ходу лімфатичних судин; при гнійному лімфангіті виявляються ознаки флегмони.
Діагностика глибокого лимфангита скрутна Про нього слід думати при появі болю в кінцівки вище гнійного вогнища, набряку, раннього регіонарного лімфаденіту, погіршенні загального стану хворого, вираженої хворобливості при глибокої пальпації кінцівки.
Лікування передбачає розтин і санацію первинних гнійних вогнищ - панариция, флегмони, абсцесу, обробку гнійної рани. Загальну антибактеріальну терапію проводять з урахуванням чутливості передбачуваного або виявленого збудника. З самого початку забезпечують іммобілізацію кінцівки (косиночная пов'язка, піднесене положення кінцівки), а також постільний режим. Попередження лимфангита сприяє адекватне лікування гнійних захворювань - можливих джерел інфекції.
лімфаденіт
Лімфаденіт - запалення лімфатичних вузлів як ускладнення різних запальних захворювань (гнійна рана, панарицій, абсцес, флегмона, остеомієліт, фурункул, бешиха та ін.).
Збудник лімфаденіту - гноеродная мікрфлора, частіше стафілокок, джерело інфікування - гнійно-запальні вогнища, шлях інфікування лімфогенний. Розрізняють відповідно паховий, пахвовий, підщелепної і інші види поверхневого лімфаденіту.
Запалення вузла розвивається за стадіями - серозний набряк, формування інфільтрату, гнійна деструкція. На перших стадіях можливо зворотний розвиток процесу, а гнійне розплавлення лімфатичного вузла є незворотнім. При переході гнійного запалення на навколишні тканини розвивається аденофлегмона.
Якщо не настав гнійної деструкції вузла чи ні аденофлегмони, протягом лімфаденіту визначається в значній мірі станом первинного вогнища. З його ліквідацією запалення лімфатичних вузлів має зворотний розвиток.
Клінічні прояви лімфаденіту нашаровуються на прояви запалення в основному вогнищі. Регіонарні лімфатичні вузли збільшуються, стають щільними, хворобливими при пальпації. Болі посилюються при русі, жуванні, ковтанні, спробі розгинання, відведення кінцівки. Вузли не спаяні з шкірою і навколишніми тканинами, щільні на дотик, рухливі. При нагноєнні вузли стають нерухомими, спаяні з навколишніми тканинами і між собою.
Лімфаденіт часто виникає на шиї, так як тут густо розвинена мережа лімфатичних вузлів і лімфатичних судин і існує безліч джерел інфекції, що поширюється по лімфатичних шляхах.
Шия багата лімфатичними вузлами: з 800 вузлів, наявних в організмі людини, 300 перебувають на шиї. Поверхневі, розташовані під поверхневою фасцією шиї лімфатичні вузли об'єднані в 5 груп: підпідбородочні, підщелепні (розташовані в ложі підщелепної залози), привушні (розташовані під капсулою привушної залози), сосковидні і потиличні.
До глибоким відносять лімфатичні вузли, розташовані вздовж внутрішньої яремної вени, і позадіглоточние вузли. Велике значення в розвитку аденофлегмон шиї мають підпідбородочні лімфатичні вузли, пов'язані з підщелепних і глибокими шийними лімфатичними вузлами.
При найбільш часто зустрічаються гострих лімфаденітах у верхній групі глибоких лімфатичних вузлів шиї спостерігаються болі у верхній частині шиї поблизу кута нижньої щелепи у переднього або заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Можлива іррадіація болів у вусі.
При локалізації процесу в підщелепних, підпідбородочні і інших групах лімфатичних вузлів болю виникають у відповідних областях.
При гострих лімфаденітах, розташованих під грудино-ключично-соскоподібного м'язом, відзначається болючість при повороті голови в сторону, протилежну розташуванню запального процесу. Уважний огляд шиї при рівномірному освітленні дозволяє помітити незначну набряклість тканин в підщелепної області відповідно грудино-ключично-соскоподібного м'яза.
Тривалий лімфаденіт в основному первинно-хронічний, тобто запалення вузлів відразу буває торпідний, млявим. Можливий перехід гострого лімфаденіту в хронічний, коли затягується дозвіл процесу, а вузли стають щільними, малохворобливими. Їх зменшення і ущільнення відбуваються повільно, повного розсмоктування, як правило, не наступає. Хронічний лімфаденіт вкрай рідко переходить в деструктивну форму.
Для діагностики поверхневого лімфаденіту досить описаних клінічних ознак запалення вузлів і первинного вогнища інфекції.
Розпізнавання глибокого лімфаденіту (середостіння, заочеревинного, тазового) представляє часом важке завдання. Виражені клінічні прояви первинного запального процесу, його деструктивний характер, безуспішність дренування, санації, відповідні рентгенологічні ознаки збільшення лімфатичних вузлів, дані КТ заочеревинного простору, таза, середостіння (при первинному гнійному вогнищі) дають можливість встановити діагноз лімфаденіту.
Гострий лімфаденіт диференціюють з лімфолейкоз, Лімфогрануломатоз, актиномикозом, защемленої пахової або стегнової грижею. Хронічний неспецифічний лімфаденіт диференціюють з туберкульозним лімфаденітом, захворюваннями системи крові, метастазами злоякісних пухлин. Розпізнавання хронічного лімфаденіту засноване на оцінці всього комплексу клінічних ознак.
Для діагностики використовують і спеціальні методи дослідження - УЗД, КТ, МРТ. У сумнівних випадках показана пункційна біопсія лімфатичного вузла або його видалення для гістологічного дослідження, що має особливе значення в диференціальної діагностики хронічного лімфаденіту і метастазів і злоякісних новоутворень.
У диференціальної діагностики неспецифічного і туберкульозного лімфаденіту враховують особливості клінічного перебігу. При туберкульозі визначають періаденіт, коли уражені лімфатичні вузли спаяні в конгломерат, вони різної величини, в пізньому періоді хворобливі, спостерігають їх розм'якшення з утворенням свищів. При туберкульозі в запалення можуть залучатися кілька груп лімфатичних вузлів з одного або з двох сторін.
Для діагностики важливий туберкульоз легенів або інших внутрішніх органів в анамнезі, позитивні туберкулінові проби. У лімфатичних вузлах можуть утворюватися кальцинати, які визначаються при рентгенографії або сонографії. Пункційна біопсія в сумнівних випадках допомагає діагностувати туберкульозний лімфаденіт.
Гнійний лімфаденіт, аденофлегмона. Гнійне розплавлення вузла при прогресуванні процесу супроводжується зміною конфігурації запального інфільтрату - його контури згладжуються і стають більш розпливчастими. Можлива флуктуація при пальпації.
Поширення гнійника за межі лімфатичних вузлів визначається межами відповідного вмістилища клітковини, а також сусідніми вместилищами, з якими воно повідомляється. Зазначені місцеві симптоми при глибокому гнійному лімфаденіті проявляються нечітко, але загальні прояви запалення виражені різко (висока лихоманка, тахікардія, помітна інтоксикація).
Руйнування лімфатичного вузла, прорив абсцесу за межі капсули вузла призводять до розвитку аденофлегмони відповідного клетчаточного простору з типовою клінічною картиною. Аденофлегмони залишаються більш-менш спокійними, поки гнійний процес не вийшов за межі вузла. При поверхневій аденофлегмоне є місцеві ознаки запалення - обмежена почервоніння, припухлість, болючий інфільтрат.
Аденофлегмони не отримують широкого поширення в відповідних клітинних просторах на відміну від флегмон, що розвиваються безпосередньо в жировій клітковині, мають свої клінічні особливості. Запальна інфільтрація при аденофлегмоне більш-менш обмежена. Припухлість розташовується в підщелепної, підпідбородочні області, за кутом нижньої щелепи, у верхній або нижній половині грудино-ключично-соскоподібного м'яза, в пахвовій ямці, пахової області, тобто там, де закладені регіонарні лімфатичні вузли.
Припухлість спочатку щільна, іноді злегка горбиста, кілька рухлива, її межі нечіткі. Якщо осередок розташований глибоко, шкіра над ним спочатку не змінена і має звичайний колір. У початкових стадіях не спостерігається і вираженого набряку тканин.
При глибокому гнійному лімфаденіті шиї хворі уникають найменших рухів головою і тримають її злегка повернутою і нахиленою в хвору сторону. При гнійному паховій лимфадените стегно наведено до живота, при гнійному лімфаденіті в пахвовій ямці рука приведена до тулуба. Спроби змінити положення голови, моги, руки викликають посилення болю.
Іноді гнійний процес в лімфатичних вузлах, приймає бурхливу течію і при генералізації може призвести до сепсису. У цих випадках визначають великий запальний інфільтрат, що виходить далеко за межі запалених лімфатичних вузлів, розвиток запального процесу швидке, гнійнаінтоксикація прогресивно наростає.
Початкові явища сепсису складаються з посилення болів в області інфільтрату, особливо при активних і пасивних рухах, високої лихоманки, тахікардії, лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної формули. Синдром системної запальної реакції (ССВР), приєднання органної недостатності визначають розвиток сепсису.
Перебіг лімфаденіту, в тому числі гнійного, стає торпідний на тлі антибіотикотерапії, проведеної для лікування основного захворювання.
Запальний процес в лімфатичних вузлах частіше не досягає стадії абсцедування і зазнає зворотний розвиток. Деструктивний гнійний процес в лімфатичних вузлах розвивається порівняно повільно з поступовим збільшенням запального інфільтрату при відносно задовільному стані хворих. Температура часто залишається субфебрильною.
У зв'язку з раннім і тривалим застосуванням антибіотиків запальна припухлість довго залишається щільною, іноді твердої. На цьому тлі, якщо розвивається флегмона, з'являється набряк, який займає прилеглі області. Флуктуація виявляється іноді тільки через великі терміни.
Лікування неспецифічного лімфаденіту передбачає сучасні методи боротьби з гострою гнійною інфекцією. Перш за все забезпечують спокій, як загальний, так і в області основного запального вогнища, тому призначають постільний режим. Проводять активне лікування джерела інфекції: санацію, некректомія, хірургічну обробку.
Призначають антибіотики: напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди. Місцево на область запалених вузлів можна застосувати тепло у вигляді грілки, зігріваючого компресу, струмів УВЧ. У ранніх стадіях (стадія серозного набряку) можна використовувати діадинамофорез протеолітичних ферментів.
Поєднання перерахованих заходів при гострому лімфаденіті призводить до зниження температури, зникнення болів, зменшення вузлів.
Результат серозного лімфаденіту в більшості випадків сприятливий, функція вузла відновлюється. При деструктивному лимфадените під впливом комплексної терапії і після санації первинного вогнища лімфатичний вузол може піддаватися рубцовому переродженню і втрачає свою функцію. Наростання загальних і місцевих явищ запалення свідчить про прогресування процесу, його перехід в стадію гнійного розплавлення вузла, а, отже, вимагає оперативного втручання.
При гнійному лімфаденіті, коли консервативне лікування неефективне, вдаються до операції. Розрізу довжиною 2-3 см найчастіше цілком достатньо для розкриття гнійника в вузлі. Аденофлегмона служить показанням для більш широких розрізів, при необхідності проводять розтин гнійних затекло, дренування.
При хірургічному лікуванні аденофлегмон важливо враховувати те, що гнійний процес майже завжди розташовується під фасцією. Винятком є запальні процеси при ураженні поверхневих лімфатичних вузлів в області верхньої третини грудино-ключично-соскоподібного м'яза, в паховій області. Місце розрізу повинно відповідати ділянці найбільшої флуктуації. Обережне пошарове розсічення тканин запобігає пошкодженню важливих утворень, в першу чергу судин.
Розріз для розтину підборіддя вузлів, аденофлегмони проводять по середній лінії від підборіддя до рівня під'язикової кістки. Гнійник виявляють після розтину шкіри і фасції. Тут немає небезпеки пошкодження будь-яких утворень.
Аденофлегмону, розташовану під краєм нижньої щелепи виходить тільки з підщелепних лімфатичних вузлів, розкривають з розрізу під краєм нижньої щелепи; скупчення гною виявляють безпосередньо після розтину шкіри і шийної фасції.
Гнійники, які виходять із глибоких лімфатичних вузлів шиї та задніх підщелепних вузлів, розташованих під верхньою частиною грудино-ключично-соскоподібного м'яза, розкривають з поздовжніх розрізів, що йдуть уздовж переднього або заднього краю цього м'яза, відповідно до місця найбільшого розм'якшення. При розрізі вздовж переднього краю верхнього відділу цього м'яза слід пам'ятати про проходять тут венах, сонної артерії і під'язиковому нерві. При розрізі вздовж заднього краю м'язи необхідно мати на увазі можливість пошкодження зовнішньої гілки додаткового нерва, а також зовнішньої яремної вени, що загрожує небезпекою повітряної емболії.
При аденофлегмоне надключичной області розріз шкіри проводять паралельно ключиці і вище неї, відступивши від краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза на 2 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і м'язи, поверхневу фасцію шиї. Слід орієнтуватися в проекції зовнішньої яремної вени, яка проходить але задньому краю нижньої третини грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Проекційна лінія вени проходить від соскоподібного відростка скроневої кістки до зовнішнього краю внутрішньої третини ключиці.
Пахвову аденофлегмону розкривають розрізом по передньому краю подкрильцовой ямки, якщо гнійник розташований в її глибині, або безпосередньо через інфільтрат і місце флуктуації при поверхнево розташованої флегмоне.
При паховій флегмоне розріз проводять паралельно паховій складці. Шляхом розсічення шкіри, клітковини, поверхневої фасції накривають гнійник.
Лікування гнійних ран проводять за загальними принципами.
Інші засоби лікування гнійних захворювань - інфузійна, дезінтоксикаційна, симптоматична терапія. Ці засоби застосовують за показаннями.
При лікуванні хронічного лімфаденіту важливо усунення вогнища, що підтримує запальний процес.
Профілактика лімфаденіту - своєчасне і раціональне лікування гнійно-запальних захворювань.