Запит про витребування з дитячої поліклініки завіреної копії амбулаторної картки (завіреної копії карти з пологового будинку)
(Зразок № 8)
1. Головному лікарю ДПО № ___ Санкт-Петербурга,
Головному лікарю Пологові будинки №
2. До Комітету з охорони здоров'я Санкт-Петербурга
Санкт-Петербург, вул. Мала Садова, буд. 1
До Комітету з охорони здоров'я ЛО
м.Санкт-Петербург, Невський проспект. д. 113.
3. У Відділ охорони здоров'я _______________ району
4. У Медичну страхову компанію, в якій юнак застрахований
в 3-денний термін видати на руки мені або моєму законному представнику (ПІБ матері / батька) завірену належним чином копію амбулаторної картки (карти з пологового будинку, епікризу, виписки з амбулаторної картки, копію карти диспансерного спостереження та ін.).
Дата Підпис (пацієнта або законного представника - батька)
Заява в дитячу поліклініку про постановку на диспансерний облік і видачу копії контрольної карти диспансерного спостереження (Ф-30) (зразок № 9)
1. Головному лікарю ДПО № ___ Санкт-Петербурга,
2. До Комітету з охорони здоров'я Санкт-Петербурга
Санкт-Петербург, вул. Мала Садова, буд. 1
До Комітету з охорони здоров'я ЛО
м.Санкт-Петербург, Невський проспект. д. 113.
3. У Відділ охорони здоров'я _______________ району
4. У Медичну страхову компанію, в якій юнак застрахований
Ставлю Вас до відома, що я маю такі скарги на стан здоров'я: детально описати скарги на стан здоров'я.
Я (мій довіритель) обстежений в _______ (вказати медичний заклад). Мені поставлені наступні діагнози: (вказати діагнози) і дані рекомендації (вказати рекомендації). Я потребую лікуванні і спостереженні за місцем проживання.
На підставі вищевикладеного,
1. Поставити мене на диспансерний облік до лікаря-фахівця (вказати фахівця).
2. Оформити і видати мені (або моєму представникові за дорученням) завірену належним чином копію (карти) форми-30 (карти диспансерного спостереження)
Звертаю Вашу увагу на те, що, відповідно до ст. 5.39 Кодексу Російської Федерації про адміністративні правопорушення, відмова в наданні громадянину інформації є адміністративним правопорушенням, що тягне накладення адміністративного штрафу на посадових осіб в розмірі від п'яти до десяти мінімальних розмірів оплати праці. Відмова в наданні громадянину інформації підпадає також під ст. 140 Кримінального кодексу Російської Федерації.
Додаю результати обстежень (результати стаціонарного або амбулаторного обстеження) на (вказати кількість) аркушах:
Довідка (вказати медичний заклад, номер довідки та дату обстеження);
Акт про вкладення, підписаний свідками (зразок № 12)
ДАТА ПІДПИС
Запит в дитячу поліклініку про необхідність додаткової діагностики (зразок № 10)
1. Головному лікарю ДПО № ___ Санкт-Петербурга,
2. До Комітету з охорони здоров'я Санкт-Петербурга
Санкт-Петербург, вул. Мала Садова, буд. 1
До Комітету з охорони здоров'я ЛО
м.Санкт-Петербург, Невський проспект. д. 113.
3. У Відділ охорони здоров'я _______________ району
4. У Медичну страхову компанію, в якій юнак застрахований
Якщо є укладення з встановленим діагнозом, то прикладіть його до запиту і пошліться на додаток.
ДАЛІ ОПИШІТЬ КОЛИ І ДЕ ВИ обстежених, лікувалися, ЯКУ ДІАГНОСТИКУ ВИ ПРОХОДИЛИ ПРОТЯГОМ ОСТАННІХ ДВОХ РОКІВ. Якщо є діагностика, то прикладіть до запиту і пошліться на неї.
На підставі вищевикладеного, в порядку п. 2 ст. 24 Конституції РФ, ст.ст. 22, 37, 54 ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у РФ»,
ПРОШУ:
Повідомити, потребую я в стаціонарному (і / або амбулаторному) обстеженні або проведення додаткової діагностики в даний момент, відповідно до Стандартів надання медичної допомоги;
Якщо потребую, то яку діагностику мені необхідно провести відповідно до Стандартів надання медичної допомоги;
Видати мені в 3-денний термін належним чином завірену виписку з амбулаторної картки із зазначенням в ній
- повної інформації про моє захворюванні відповідно до МКБ-10,
- терміну диспансерного спостереження,
Начальнику відділу військового комісаріату Санкт-Петербурга
по (вказати Ваш район) району
2. Лікарю, керівному роботою медичної
комісії відділу військового комісаріату СПб (ЛО) за Вашим району
допризовників ПІБ, що підлягає первинної постановці на військовий облік в 201_ р
Про придатність до військової служби ПІБ юнаки
Відповідно до ст. 9 ФЗ «Про військовий обов'язок і військову службу», мій син ПІБ. народився (вказати дату народження). підлягає первинної постановці на військовий облік в рік виконання 17 років, тобто з 01.01 по 31.03.201_ року.
Нагадую вам, що відповідно до ст. 60 Конституції РФ «Громадянин Російської Федерації може самостійно здійснювати в повному обсязі свої права і обов'язки з 18 років».
18 років моєму синові (ПІБ) виповниться (вказати дату). а до цього часу він є дитиною відповідно до п. 1 ст. 54 «Сімейного Кодексу Російської Федерації»: «Дитиною визнається особа, яка не досягла віку вісімнадцяти років (повноліття)». Відповідно до п. 1 ст. 64 названого Кодексу «Захист прав та інтересів дітей покладається на їх батьків. Батьки є законними представниками своїх дітей і виступають на захист їх прав та інтересів у відносинах з будь-якими фізичними та юридичними особами, в тому числі в судах, без спеціальних повноважень ».
Я, як законослухняна (ий) громадянка (ін) Російської Федерації, беру на себе відповідальність за своєчасну постановку свого неповнолітнього сина на військовий облік у встановлений законом термін і повідомляю вам про його придатності до виконання військового обов'язку наступне:
Мій син має обтяжений спадковість, яка є причиною наявності багатьох хронічних (або одного хронічного) захворювань.
Детально опишіть наявність хронічних захворювань і патологій в роду, причини смерті близьких родичів та ін. (Див. «Перелік питань по здоров'ю» в додатку № 2).
Мій син народився (далі докладно описати перебіг вагітності і пологів). Ксерокопія виписаний довідки з пологового будинку додається.
Мій син ріс часто хворіють дитиною, з дитинства страждав численними (або одним) хронічними захворюваннями.
Детально опишіть період раннього розвитку дитини (перший рік життя), перенесені захворювання, наявність диспансерних обліків у лікарів. Ксерокопії виписки з історії розвитку дитини (дитячої амбулаторної картки), епікризів від лікарів-фахівців, контрольних карт диспансерного спостереження, висновки про результати планових профілактичних оглядів додаються
Мій син з раннього дитинства відрізнявся підвищеною нервовою збудливістю емоційністю, зазнавав труднощів у спілкуванні з однолітками і педагогами.
Детально опишіть особливості характеру і темпераменту Вашої дитини, його поведінка в підлітковий період, умови сімейного виховання, вкажіть, чи були у нього психічні травми, як він переносить конфліктні ситуації.
В даний час у мого сина погіршився стан здоров'я (перерахувати скарги і симптоми захворювань) і він пройшов (проходить) додаткове обстеження. Йому встановлено такі діагнози (перерахувати діагнози), рекомендовано спостереження в поліклініці за місцем проживання. Рекомендації виконуються. Додається ксерокопія результатів обстеження і ксерокопія карти диспансерного спостереження (Ф-30).
Додатки: (вказати загальну кількість аркушів)
Далі перерахувати по пунктах всі прикладені ксерокопії із зазначенням кількості аркушів кожного документа. наприклад:
Ксерокопія виписаний довідки з пологового будинку (№. Дата, ...) - 1 лист
Ксерокопія виписки з історії розвитку дитини (який медичний заклад видало, №, дата, ...) - 10 листів
Акт про вкладення, підписаний свідками
Акт про вкладення і відправлення документів
поштової кореспонденції (зразок № 12)
Санкт-Петербург
Ми, що нижче підписалися: Перерахувати ПІБ
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
Довіреність (зразок № 13)
місце і дата видачі прописом
представляти мої інтереси у всіх судах Російської Федерації, Конституційний Суд Російської Федерації, судових, адміністративних та правоохоронних органах, органах дізнання, слідства, поліції, в прокуратурі, слідчих органах Слідчого Комітету при прокуратурі Російської Федерації, і будь-яких інших правоохоронних органах, організаціях, установах, незалежно від форми власності, з усіма правами, які надані законом заявнику, позивачеві, відповідачу, третій особі, захиснику, потерпілому, його представнику, в тому числі з правом:
знайомитися з усіма матеріалами справи, подавати докази, заявляти клопотання і відводи, брати участь в розгляді справи, в тому числі про адміністративні правопорушення, оскаржити постанови суду і посадових осіб, одержувати рішення чи іншу постанову, яка приймається за скаргою у справі про адміністративне правопорушення,
підписання позовних заяв, заяв в порядку гл. 25 ЦПК РФ, пред'явлення їх до суду, пред'явлення до суду скарг в порядку ст. 125 КПК РФ, пред'явлення скарг в порядку ст. 124 КПК РФ, передачу спору на розгляд третейського суду, пред'являти зустрічні позови. Повністю або частково відмовлятися від позовних вимог, змінювати їх розмір, визнавати позови, змінювати предмет або підставу позову, укладати мирові угоди, оскаржити судові постанови, пред'являти виконавчі документи до стягнення, з правом на подачу будь-яких інших документів, в тому числі подачу касаційних скарг, скарг в порядку нагляду, заява відводів і клопотань, отримання виконавчих документів з правом на відгук виконавчих документів, отримання та витребування необхідних документів в адміністративних і і них органах, організаціях і установах, незалежно від форми власності, в тому числі в органах реєстрації актів цивільного стану, оскарження дій судових приставів, здійснювати інші процесуальні дії.
ведення моєї справи та подання моїх інтересів у всіх медичних установах з правом присутності на всіх консультаціях і обстеженнях, включаючи рентгенологічні, з правом знайомитися з оригіналами медичних документів, що відображають стан мого здоров'я, з правом добровільного інформованої згоди на медичне втручання для мене або відмовою від нього , з правом отримання у всіх медичних установах медичних довідок і виписок з історії хвороби, а також відомостей, отриманих при моєму обстеженні і лікуванні;
при цьому подавати від мого імені будь-які заяви, розписуватися за мене і здійснювати всі дії, пов'язані з виконанням цього доручення.
Довіряю зазначеним вище фізичним особам ведення моїх справ у всіх міжнародних представництвах, посольствах і консульствах всіх зарубіжних держав на території Російської Федерації з правом отримання виїзної візи з Російської Федерації та в'їзної візи зарубіжних держав в мій закордонний паспорт №, виданий РУВС (дата) і діючий до (дата).
Довіряю давати згоду будь-яким організаціям, установам незалежно від форми власності на будь-яку обробку моїх персональних даних з будь-якою метою на необмежений термін.
Довіреність видана з правом отримання присудженого майна і грошових коштів.
Довіреність видана строком на три роки з правом передоручення.