Застосування Глюкофажа в практиці ендокринолога. 10 основних питань і відповідей
Арсенал протидіабетичнихзасобів поповнився цього року новим оригінальним препаратом Глюкофаж. Однак у світі Глюкофаж відомий вже кілька десятків років. Він зареєстрований у багатьох країнах Європи, а також в США, Канаді.
Питання практичного використання Глюкофажа в повсякденній практиці, особливості та переваги препарату, критерії правильного підбору пацієнтів цікавлять багатьох ендокринологів і є темою даного огляду.
Чому у Всесвітньому керівництві з лікування цукрового діабету 2-го типу метформін (Глюкофаж) є препаратом першого вибору терапії цукрового діабету 2-го типу?
2 групи пероральних цукрознижувальних препаратів однаково ефективно знижують рівень глікемії - це метформин і препарати сульфонілсечовини. Історично склалося так, що препаратів сульфонілсечовини віддавалася перевага, і саме з них починалося лікування цукрового діабету. Їх дія на стимуляцію секреції підшлункової залози добре вивчено. Однак доказова база, на підставі якої побудовано Всесвітнє керівництво з лікування цукрового діабету, свідчить, що метформін має значні переваги по виживаності пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу і розвитком у них ускладнень [1]. Важливі дані про зниження смертності, кількості випадків інфаркту міокарда, інсульту у хворих, які отримують метформін, були отримані в дослідженні UKPDS [2] (рис. 1, 2). Показники виживання пацієнтів, які отримували метформін (в UKPDS - Глюкофаж), статистично достовірно відрізняються від показників у пацієнтів, які отримували терапію сульфанілсечовиною і інсуліном [2].
В одному з найбільш повних оглядів по метформіну [3] вказується на необхідність раннього призначення метформіну (Глюкофаж), оскільки він впливає на важливий механізм розвитку СД 2-го типу - інсулінорезистентність, що виникає швидше, ніж зниження секреції інсуліну.
Крім того, відомо, що метформін сприяє зниженню маси тіла, але при цьому антигіперглікемічний ефект метформіну рівнозначний як у повних пацієнтів, так і у пацієнтів з нормальною масою тіла.
Чи не загрожує чи збільшення дози розвитком побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту?
Питання збільшення частоти побічних ефектів був під пильним вивченням в кінці 90-х років. На сьогоднішній день можна сказати, що частота розвитку побічних ефектів не корелює з дозою препарату і не змінюється після призначення 1000 мг на добу [4].
Чи можна уникнути розвитку побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту?
Чи існують чіткі критерії, що дозволяють або виключають призначення метформіну (Глюкофаж) при захворюваннях нирок?
Чіткі критерії є. Призначення Глюкофажа дозволено в разі, якщо рівень креатиніну в сироватці крові у чоловіків нижче 136 мкмоль / л, а у жінок - 125 мкмоль / л, швидкість клубочкової фільтрації - від 60 мл / хв [7].
Як призначати Глюкофаж при захворюваннях серця?
Інфаркт міокарда в анамнезі не є протипоказанням для призначення Глюкофажа, якщо немає вираженої серцевої недостатності. У дослідженнях наводиться основний чисельний критерій, який допомагає лікарю визначитися в правочинності призначення метформіну (Глюкофаж) при серцевій недостатності, - це фракція систолічного викиду, яка визначається ехокардіографія. Глюкофаж не слід призначати при фракції систолічного викиду нижче 40% [7].
Чи припустимо використання Глюкофажа при захворюваннях печінки?
Дослідники наводять такі параметри протипоказань для призначення Глюкофажа: підвищення показників печінкових ферментів в 3 рази в порівнянні з нормою, наявність цирозу печінки, а також важке алкогольне ураження печінки [3, 7].
Як здійснювати профілактику лактатацидоза?
У чому полягає прямий ангіопротектівним ефект Глюкофажа?
В даний час всім лікарям, які займаються проблемою цукрового діабету 2-го типу, зрозуміло, що основне завдання лікування - досягнення цільових показників глікемії. Однак проблема ангиопатий є провідною в клініці, і лікарі бажають мати такі препарати, які володіли б додатковими ангіопротектівним властивостями.
Унікальність Глюкофажа полягає в тому, що він надає прямий ангіопротектівним ефект - захисну дію на судини, не пов'язане зі зниженням рівня глюкози в крові (рис. 4).
Більшість цукрознижувальних препаратів надає кардиопротективное дію, але воно пов'язане з тим, що нормалізується рівень глюкози. Ряд сучасних препаратів сульфонілсечовини щадяще діють на міокард, але вони не мають прямого, тобто не пов'язаного з сахароснижающим дією, ефекту на судинну стінку і систему згортання крові.
В даний час відомий ряд молекулярних механізмів, що лежать в основі впливу Глюкофажа на патофізіологію судин. Дослідження UKPDS показало безперечну перевагу Глюкофажа в клінічному відношенні по виживаності пацієнтів з ЦД 2-го типу. З'ясування впливу Глюкофажа на метаболічні процеси, на біофізичне стан клітинних мембран, на тірозінкіназная активність і багато інших аспектів патофізіології судин, можливо, в подальшому розширить сферу застосування цього препарату як щодо діабету, так і по відношенню до його профілактики.
Чим Глюкофаж відрізняється від інших бігуанідів, представлених на українському фармацевтичному ринку?
Глюкофаж представлений в більшості країн світу і є оригінальним продуктом, а це означає, що в основних дослідженнях, проведених за стандартами доказової медицини в світі, був використаний саме Глюкофаж. Це значно підвищує довіру до препарату.
Крім того, Глюкофаж має весь спектр зручних дозувань і розфасовок: 500 мг, 850 мг, 1000 мг по 30 і 60 таблеток. Ряд виробників метформіну намагалися створити дозу 1000 мг, оскільки це дозування забезпечує максимум зручностей для пацієнтів. Але проблема полягає в тому, щоб створити технологічно таку форму таблетки, яка містила б цілий грам активної речовини, але, з іншого боку, була б зручна для проковтування і її не потрібно було б ділити. Виробники Глюкофажа впоралися з цією проблемою, і зараз ця дозування доступна для всіх пацієнтів з цукровим діабетом в Україні.