Перинатальне ураження нервової системи у дітей в останні роки стає однією з ключових проблем педіатрії раннього віку. За даними літератури в даний час з 100 новонароджених дітей здоровими народжуються близько 15 [19]. Це обумовлено прогресуючим зростанням частоти церебральних порушень у новонароджених, що веде їх роллю у формуванні інвалідності з дитинства, а також впливом на подальший нервово-психічний і соматичний розвиток дитини [1, 17, 5,6].
Шийний відділ хребта новонародженого позбавлений фізіологічного лордозу, основу хребця складає хрящова тканина, а точки окостеніння тільки з'являються. Дисбаланс родових сил призводить до тупих предметів на хребетний стовп, що тягне за собою порушення кістково-хрящової структури, зацікавленість спинного мозку, порушення сегментарної або провідникової його функції.
Виділяються три механізму пошкодження хребетного стовпа новонародженого. Компресійний - при надмірній різниці виганяють сил матки і сил, що перешкоджають просуванню плода по родових шляхах; дистракційний - при насильницьке видаляння плода за голову або тазовий кінець; ротаційний - при надмірному дії "шнур" сил або неправильному веденні родового акту.
Важлива проблема неврології раннього дитячого віку - відстрочені ускладнення родових ушкоджень шийного відділу хребта і нервової системи [14]. Навіть у дітей, витягнутих шляхом кесаревого розтину, нерідко виявлялася травматична блокування атланта і ураження центральної нервової системи. Більшість робіт на цю тему присвячено аспектам неврології, пов'язаним з важкими грубими ушкодженнями головного мозку новонароджених, що призводять до виражених психоневрологічних розладів, інвалідності і летальності. Але останнім часом ряд дослідників довели, що ортопедичні та неврологічні захворювання дитячого віку в 60-80% випадків беруть свій початок в анте- і перинатальному періодах [1, 4, 15, 16, 17]. Питання про те, наскільки "відстроченої" за часом може бути зв'язок перинатальних факторів з віддаленим розвитком дитини, до теперішнього часу не вирішено.
Ранній діагностиці має супроводжувати лікування з індивідуально підібраними терапевтичними комплексами. Однак практично всі протоколи лікування, як правило, спрямовані на ліквідацію вже розвиненого патологічного стану або компенсацію різних симптомів розвиненого захворювання [22 та ін.].
У зв'язку з тим, що даний контингент хворих вимагає проведення інтенсивної і тривалої терапії для корекції патологічного синдрому, доводиться піддавати дітей значною хіміотерапевтичне навантаження. У той же час вік дитини є відносним протипоказанням для застосування великого обсягу медикаментів через вираженої алергізації та інших побічних впливів лікарських засобів. Застосування ін'єкційних препаратів практично завжди викликає негативну реакцію батьків, а в ряді випадків і відмова від лікування, призводить у дітей раннього віку до психоемоційних травм, що вкрай небажано для тривалого лікування пацієнта. В даний час важливим фактором є вартість лікування, яке застосовується у хворого. У літературі всі ці питання висвітлені недостатньо, дані про застосування в перинатальної патології нервової системи у дітей раннього віку методів традиційної медицини украй мізерні і неоднозначні.
Метою цього дослідження було вивчення ефективності застосування комплексу методик мануальної терапії у дітей раннього віку при краніо-церебральної патології, а також обгрунтування ранньої корекції дисфункцій хребта і черепа.
Під нашим спостереженням перебувало 9 дітей у віці від 3 до 6 місяців з діагнозом: перинатальне ураження центральної нервової системи змішаного (травматичного і гіпоксичного) генезу переважно з гіпертензійним синдромом і синдромом м'язової дисфункції. Спостереження проводилося динамічно після проведеного лікування протягом від 1 до 3-х років. Матері всіх дітей були поінформовані про суть лікування, яке проводилося як монотерапія.
Неврологічне обстеження включало: виявлення фізіологічних автоматизмов, визначення м'язового тонусу, м'язових рефлексів; мануальні тести - стан м'яких тканин паравертебральной області шийно-грудного відділу хребта, проба на тракцию, визначення конфігурації черепа. З інструментальних методів використовувалася нейросонографія головного мозку і рентгенографія шийного відділу хребта в бічній проекції.
Динамічна оцінка показників проводилася через 1 тиждень після кожного проведеного курсу. Кожен курс складався з 5 сеансів, що проводяться через день. Між курсами інтервал становив 1 - 1,5 місяці до 6-ти місяців. З 6 до 12 місяців - 1 раз в 2-3 місяці в залежності від тяжкості ураження і результатів. Як правило, до 12 місяців робота з пацієнтами завершувалася, проте диспансерне спостереження за ними тривало до 3-х років 1 раз в 6 місяців. Ефективність лікування оцінювалася за такими клініко-інструментальним критеріям: загальний стан, сон, м'язовий тонус, стан ликвородинамики, нейросонограма. Отримані дані зведені в нижченаведені графіки.
Динаміка сну у хворих після проведеної мануальної терапії (n = 9)
Як видно з наведених даних, після першого курсу проведеної терапії настало значне поліпшення загального стану пацієнтів. Це поєднувалося з достовірним скороченням числа хворих з порушенням денного сну з 66,7% до 11,1%, повністю нормалізувався нічний сон, а збудження зазначалося у 1 пацієнта, і то тільки вдень. Через 2 місяці деяке погіршення тільки нічного сну відзначили 22,2% хворих, денний сон не був порушений. Після 2 курсу терапії все хворі не відзначали порушення як денного, так і нічного сну. Порушення зникло повністю після першого ж курсу і більше ніколи не відзначалося.
Ще більш цікаві дані ми отримали після оцінки стану м'язового тонусу у пацієнтів в динаміці.
З наступного графіка видно, що гіпертонус знижувався після проведеного лікування у всіх випадках. Найбільш вираженим було зниження його в м'язах нижніх кінцівок, що призвело до поліпшення опори дитини на ніжки, відновленню фізіологічного обсягу руху в суглобах верхніх і нижніх кінцівок. Гіпертонус м'язів спини до лікування відзначався в 77,7% випадків. Після проведення міорелаксуючих методик мануальної терапії гіпертонус повністю зник і тільки через 2 місяці після проведеної терапії у 11,1% (1 хворий) знову з'явився, але менш виражений, і після проведеного повторного лікування повністю зник.
Динаміка зміни м'язового тонусу (n = 9)
Непрямим підтвердженням нормалізації м'язового тонусу може служити і характеристика асиметрії тіла на тлі проведеної терапії (див. Графік №3). №3).
Динаміка асиметрії тіла на тлі проведеної терапії (n = 9)
Позитивний вплив на м'язову систему добре підтверджує і швидку регресію у пацієнтів вимушеного положення голови, тулуба і обмеження рухливості шиї.
Клінічна динаміка підтверджувалася вивченням нейросонограма (див. Таблицю №1).
Динаміка показників нейросонограма (n = 9)
Як видно на нейросонографии, поліпшення показників відбувалося поступово, але постійно. Навіть в той період, коли не проводилася терапія, знижувалося як число пацієнтів з патологічними змінами нейросонографии, так і її кількісні показники.
Проілюструвати вищесказане можна наступним клінічним прикладом.
Дитина К. був узятий під спостереження у віці 1 місяця з приводу підвищеної збудливості, занепокоєння дитини, вираженого порушення нічного і денного сну, частого і рясного зригування, вимушеної пози дитини через обмеження повороту голови вправо (дитина не могла поставити голову навіть за середньою лінії тіла).
Анамнестичний опитування матері виявив, що під час перебігу вагітності була загроза переривання з 17 тижнів. Відзначався гестоз I-II половини вагітності. Під час пологів через переднього головного вставляння було проведено екстрене кесарів розтин. У плода - туге обвиття пуповини. Оцінка дитини за шкалою Апгар - 6-7 балів. Проведена мінімальна медикаментозна терапія. З пологового будинку дитина був виписаний додому з діагнозом: перинатальне ураження ЦНС змішаного генезу, гострий період, легкий перебіг, синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості; посгіпоксіческая кардиопатия.
При огляді була виявлена наступна неврологічна картина: виражена мармуровість шкірних покривів, вибухне і пульсація великого джерельця, визначалося зміна форми черепа (через знаходження тім'яних і потиличних кісток один на одного в області швів), асиметрія очних щілин, коротка шия, виражене напруження паравертебральних м'язів і помірна болючість їх при пальпації, більше зліва, набряк і напруження області основи черепа, обмеження ротації і флексії голови, гіпертонус м'язів верхніх і нижніх кінцівок і спини (більше зліва), обмеження розведення стегон.
Фізіологічні автоматизми були знижені, повністю був відсутній рефлекс автоматичної ходьби і рефлекс опори, виявлявся позитивний рефлекс Греффі.
При інструментальному обстеженні (нейросонограма) було виявлено підвищена ехогенність речовини мозку зліва і справа в лобовій і тім'яній областях і ознаки гемодинамічних порушень. Рентгенографія шийного відділу хребта в бічній проекції хребта виявила сходову дислокацію тіл хребців на рівні С1 С3 і С5 -С7 (див.рис. №1).
Рис №1. Рентгенографія шийного відділу хребта хворий К. до і після проведеної мануальної терапії
Позначення: 1 - заходження кісток склепіння черепа в області лямбдовідного шва.
2 - 6 - сходова дислокація тіл хребців
7 - залишкові посттравматичні явища у вигляді зниження висоти диска і межостістой щілини
Все вищевикладене дозволило поставити діагноз: перинатальне ураження ЦНС, ранній відновний період; синдром рухових порушень, гіпертензійного синдром, натальная травма шийного відділу хребта (дислокація на рівні С1 С3 і С5 -С7).
Після проведеної терапії за розробленою нами методикою мануального впливу у хворої після першого ж курсу настало виражене поліпшення як загального, так і неврологічного стан, яке виразилося в нормалізації денного і поліпшення нічного сну, практично повністю зникло занепокоєння, зменшилася частота відрижки. Гіпертонус м'язів шиї, кінцівок і спини значно зменшився, рух в периферичних суглобах збільшилася і стало практично відповідати фізіологічної та віковій нормі. Обсяг руху в шийному відділі хребта помітно збільшився, однак не досяг норми. Пульсація і вибухне великого джерельця повністю зникли.
Дані нейросонограма в цей період показували, що ознак внутрішньочерепної гіпертензії і ликвородинамических порушень немає, проте при допплеровазграфіі судин шиї була виявлена виражена патологія (підвищення судинного опору з двох сторін на 45-50%, але параметри об'ємного кровотоку в межах вікової норми). Це побічно підтверджує і дані УЗД шийного відділу хребта. Відсутність запальних змін в цій зоні підтверджується підвищенням ехогенності тіл хребців С4 -С5 без реакції оточуючих тканин.
Через 2 місяці після 1 курсу терапії був проведений повторний цикл лікування.
Динамічне обстеження дозволило встановити, що м'язовий тонус відповідав віковій і фізіологічній нормі у всіх групах м'язів крім дистальних отелень нижніх кінцівок (в невеликому ступені). Рефлекси повністю відновилися, з'явилися стійкі рефлекси опори і автоматичної ходьби. Очні щілини стали симетричні. Психоемоційний статус повністю нормалізувався, відрижка припинилося. Рентгенологічні ознаки дислокації хребців повністю зникли. Нейросонографія головного мозку і Допплерографічеськоє дослідження судин шиї патології не виявили.
Використання адаптованих методик мануальної терапії можливо з перших місяців життя, що дозволяє ефективно лікувати наслідки цервікальної натальной травми без застосування медикаментозної терапії.
12. Ратнер А. Ю. Родові пошкодження нервової системи. Казань. 1985, 333с
15. Скворцов И.А. Ямпільська Е.І. Руденська Г.Є. Диспансеризація дітей з перинатальними ураженнями центральної нервової системи // Всерос. з'їзд дитячих лікарів, 7 - й. - Іваново. 1987. - С. 76-77.
21. Юхнова О.М. Моісеєнко С.П. Лангофер М.С. та ін. Клініка, діагностика та лікування і профілактика натальних травм хребта і спинного мозку у новонароджених. - Методичні рекомендації, Тюмень, 1988. - 26 с.