1 Застосування НМГ при лікуванні безпліддя Професор, д.м.н. К.В. Краснопільська к.м.н. М.М. Левіашвілі ГБУЗ МО МОНІІАГ
3 Природний шлях Екстракорпоральне запліднення
if ($ this-> show_pages_images $ Page_num doc [ 'images_node_id'])
4 Можливі чинники знижують ефективність ЕКО Наявність супутньої гінекологічної патології (внутрішньоматкова патологія, гідросальпінкс, запальні захворювання) Супутня ендокринна, генетична і соматична патологія Отримання ембріонів низької якості Передчасна лютєїнізация ендометрія Ятрогенні чинники (особливості контрольованої стимуляції яєчників і лабораторних етапів програм, похибки ПЕ)
6 Аденоміоз Міома матки Внутрішньоматкова патологія Синехії порожнини матки Гіперпластичні процеси Хронічний ендометрит Гіпоплазія ендометрію Рубці на матці Пороки розвитку матки Діагностична гістероскопія після 2 і більше невдалих спроб ЕКЗ.
7 Спадкові Тромбофілії Поліморфізм гена інгібітору активатора плазміногену 1 типу - PAI-1 (G4 / G5, G4 / G4) Генетично обумовлені гипергомоцистеинемия (мутації гена MTHFRC677T) і дефекти фолатного циклу (MTRR 66 G / A, MTDD тисячі дев'ятсот п'ятьдесят вісім G / A) Мутація FV Leiden (G1691 A) Мутація протромбіну (GA) і ін. Придбані (АФС) Ятрогенні (ССО, КОК, ЗГТ і ін.)
8 Діагностика тромбофилии Мутації гемостазу концентація гомоцистеїну в плазмі крові Виявлення антифосфоліпідних антитіл Коагулограмма + Д-димер Обстеження після 2 і більше невдалих спроб ЕКЗ.
9 Гонадотропная стимуляція гіперестрогенією Генетична схильність Гиперкоагуляция, тромбооразованіе, порушення мікроциркуляції, в тому числі і в судинному басейні малого таза Зниження имплантационного потенціалу ендометрія Зниження ефективності ЕКО
10 Трімбофілія при гіперестрогенії Поразка ендотелію адгезії і агрегації тромбоцитів, (фактора фон Віллебранда) концентрації факторів згортання (фібриноген, факторv маркерів активації системи гемостазу D-димер) фібринолітичної активності (концентрації антитромбіну III, протеїну С) Гиперкоагуляция, тромбоутворення
11 Ранні доклінічні втрати вагітності ММП плазминоген тканинної і урокіназного активатори плазміногену PAI-1 фібрину Менструація або порушена імплантація.
13 Генетична схильність тромбофілією при СГЯ Стимуляція суперовуляції гіперестрогенією СЕФР ендотнліальной проникності Асцит гемоконцентрацией, здавлення тазових вен Гиперкоагуляция, тромбооразованіе Ризик венозних тромбоемболічних ускладнень
14. Ключові рекомендації з профілактики та лікування СГЯ Coasting Заміна тригера овуляції Агоністи дофаміну Низькомолекулярні гепарини Інфузійна терапія (препарати крохмалю) Відмова від підтримки лютеїнової фази ХГЧ Скасування перенесення ембріонів. РОСІЙСЬКЕ ТОВАРИСТВО акушер гінеколог ФЕДЕРАЛЬНІ КЛІНІЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ СИНДРОМУ гіперстимуляціїяєчників
15 противотромботическое профілактика Низькомолекулярні гепарини Сулодексид Антіагреганти Гірудотерапія і рекомбінантний гірудин Фолієва кислота і ін. Вітаміни групи В (комбіновані препарати) Антиоксиданти і поліненасичені жирні кислоти
16 Низькомолекулярні гепарини препарати вибору Високоефективні антитромботичні засоби прямої дії (антітромбінiii залежні) Ефект обумовлений зв'язуванням антітромбінаiii плазми і інгібуванням фактора Xa Зручний шлях введення (підшкірно) Терапевтичний ефект зберігається до 24 годин У профілактичних дозах практично не впливає на АЧТЧ Низька частота розвитку тромбоцитопенії Незначна активація остеобластів
17 Порівняльна характеристика НМГ НМГ молекул рная маса, Д Анти-Ха / анти-iia актівнос ть Період напіврозпаду, ч Надропарін кальцію (фраксипарин) Дальтепарин натрію (фрагмін) Еноксапарін натрію (гемапаксан, клексан), 2/1 3. 1/1 2 , 3-2. 7/1 4,0-4,4 Беміпарин (Цібор), 2/1 5,2-5,4
18 Вибір дози Профілактична доза МО анти-ха на добу в лютеїнову фазу індукованого циклу (контролю не вимагає) Лікувальна доза від 6000 МО анти-ха в добу НМГ Далтепарін Надропарін Еноксапарін Доза Підшкірно 100 МО / кг 2 рази на добу Підшкірно 200 МО / кг (максимально МО) 1 раз / сут Підшкірно 85 МО / кг 2 рази / добу Підшкірно 170 МО / кг 1 раз / сут Підшкірно 100 МО (1 мг) / кг 2 рази / добу Підшкірно 150 МО (1,5 мг) / кг 1 раз / сут
19 Контроль гемостазу Визначення рівня анти-ха в плазмі крові через 3 4 год після ін'єкції: повинен складати 0,5 1,2 ОД / мл при дворазовому призначенні препарату і 1,0 2,0 ОД / мл, якщо препарат призначається один раз в добу) через 6 годин після ін'єкції не більше 0,5 ОД / мл показники гемостазу (АЧТЧ, Д-димер) клінічна картина (наявність капілярних кровотеч)
20 Препарати НМГ
21 Сулодексид гепаріноподобний антикоагулянт прямої дії Володіє значущим ангіопротектівним дією Ефективний не тільки при парентеральному введенні, але і при прийомі всередину 1 амп (600 ЛЕ) / сут в / м днів потім по 1 капсулі (250 ЛЕ) 2 рази на день днів
22 Саліцилова кислота Зменшує агрегацію, адгезію тромбоцитів і тромбоутворення за рахунок пригнічення синтезу тромбоксану А2 в тромбоцитах Підвищує фібринолітичну активність плазми крові і знижує концентрацію вітамін К-залежних факторів згортання (II, VII, IX, X) Найбільша ефективність для профілактики ускладнень вагітності виявлена при комбінованої терапії з НМГ Доведено безпеку в II і III триместрі в дозі <150 мг/сут мг/сут
23 Фолієва кислота Застосовують з метою профілактики і лікування гіпергомоцистеїнемії різної етіології - генетичної, придбаної (КОК, шкідливі звички) Ефективний в комбінації з ціанокобаламіном (vit В12) Дефіцит ФК може призводити до розвитку ДНТ та інших вад розвитку (серця, сечостатевого тракту, лицьового черепа ) Фолати беруть участь в синтезі і метилировании ДНК при мутації ферментів підвищується частота народження дітей з синдромом Дауна 400 мкг / сут
24 Омега 3 Антиоксидантний ефект Стабілізує ліпідний спектр антиагрегант Ендотеліопротектівное і антиатерогенну дію нейротропних ефект (бере участь у формуванні ЦНС під час внутрішньоутробного розвитку) 1000 мг / сут
25 противотромботическое профілактика Низькомолекулярні гепарини Сулодексид Антіагреганти Гірудотерапія і рекомбінантний гірудин Фолієва кислота і ін. Вітаміни групи В (комбіновані препарати) Антиоксиданти і поліненасичені жирні кислоти