Т. А. Чеботарьова, д. М. Н. професор кафедри дитячих інфекційних хвороб ГБОУ ДПО Російська медична академія післядипломної освіти МОЗ РФ, провідний науковий співробітник відділу координації досліджень? Управління організації і координації наукової діяльності, м.Москва
Інфекційний мононуклеоз (ІМ) (Mononucleosis infectiosa, хвороба Філатова, ангіна моноцитарна, лімфобластоз доброякісний) - гостре поліетіологічне захворювання, що викликається переважно вірусами сімейства Herpesviridae (вірус простого герпесу, вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус, вірус герпесу людини 6-го і 7-го типів і ін.).
Джерелами інфекції є хворі з типовими і атиповими формами ІМ, як з клінічно вираженою, так і з клінічно стертим варіантом перебігу захворювання, а також «здорові» вірусоносії. Зараження відбувається при тісному контакті, найчастіше при поцілунках мами і дитини, між дітьми і т. Д.
За останні кілька років відзначається підвищення захворюваності ІМ, незважаючи на не надто високу контагіозність збудників, що, ймовірно, пов'язано з активністю збудників.
На сьогоднішній день залишається багато питань, що стосуються етіології даного захворювання, трактувань клінічної картини, в зв'язку з переважанням атипових форм перебігу, а також індукованих змін в імунітеті у конкретних пацієнтів і т. Д.
Синдроми, симптоми і лабораторні критерії ІМ:
- лихоманка ;?
- інфекційний токсикоз ;?
- лімфопроліферативних синдром ;?
- висип (часто, але не обов'язково) ;?
- ураження різних органів і систем (шлунково-кишкового тракту, нирки, печінку, кровоносна система і ін.) ;?
- гиперферментемия і порушення пігментного (билирубинового) обміну ;?
- атипові мононуклеари> 10% на тлі лімфо, лейкоцитозу в ОАК.
Інфекційний мононуклеоз ВЕБ (вірус Епштейна-Барр) -етіологіі
Первинна манифестная інфекція :?
- частіше у віці від 3 до 7 років ;?
- частка часто хворіючих дітей - 20% ;?
- імунну відповідь переважно по клітинному типу;
- клінічні прояви виражені і нетривалі;
- аутосенсібілізація незначна і нетривала;
- рецидиви інфекції протягом першого року - 14%;
- результат в хронічну інфекцію - 5% ;?
- латентний варіант первинної інфекції частіше у дітей від 1 до 3 років ;?
- частка часто хворіючих дітей - 48% ;?
- імунну відповідь зі зміщенням в сторону гуморального типу;
- клінічні прояви менш виражені і тривалі;
- аутосенсібілізація виражена і тривала;
- рецидиви інфекції протягом першого року - 25% ;?
- результат в хронічну інфекцію -19% ;?
Особливості імунної відповіді
Характер імунологічних змін при інфекційному мононуклеозі з ВЕБ до теперішнього часу досить добре вивчений.
У гострому періоді:
- після короткочасної проліферації В-лімфоцитів відбувається перемикання на проліферацію Т-лімфоцитів при масивному лизисе інфікованих В-клітин;
- формується дисбаланс Th1 / Th2;
- гіперпродукція імуноглобулінів різних класів IgA, IgG, IgM, IgE і підвищення концентрації Циков;
- розроблені імунологічні маркери прогнозу результатів ІМ по цитокінового профілю.
Однак роль ВЕБ в характері імунологічних порушень при змішаною і комбінований інфекціях досі не визначена. Немає однозначної відповіді, які здібності проявляє ВЕБ при взаємодії - домінуючі, интерферирующие або поляризующие.
цитомегаловірусний мононуклеоз
- виникає частіше у дітей у віці 1,5-2 років ;?
- реалізується у вдруге іммунокомпроментірованних дітей з первинним імунодефіцитом ;?
- поряд з повним синдромокомплекс ІМ може протікати у вигляді мононуклеозоподібних синдрому в поєднанні з інтерстиціальної пневмонією, сіалоаденіта, гепатитом, ураженням шлунково-кишкового тракту;
- гемограмма характеризується гіпохромною анемією, тромбоцитопенією, наявністю атипових мононуклеарів;
Особливості імунної відповіді
Викликає імуносупресію: знижує кількість лімфоцитів, Т-хелперів, природних кілерів, викликає дисбаланс Th1 / Th2.
Інфекційний мононуклеоз, асоційований з ВГЧ 6-го типу
- захворювання має більш гострий початок з гіпертермією, може характеризуватися також поліморфними висипаннями, подібними з інфекційними висипами і Токсидермія, гінгівітом + синдромокомплекс ІМ;
- вражає переважно зрілі Т-лімфоцити (CD4), за даними деяких досліджень in vitro може проникати в і інші клітини (плейотропний ефект);
- в організмі виявляється як в клітинах імунної системи, так і в клітинах лімфатичних вузлів, в нирках, привушних, бронхіальних і слинних залозах, в мозку.
Поєднана (мікст 1 ± 4 ± 5 ± 6) герпес-вірусна етіологія і інфекційний мононуклеоз
- повільне формування клінічної картини і характерною гемограми, що призводить до пізніх термінів встановлення діагнозу і часто до несприятливого результату;
- тривала лихоманка: субфебрильна або хвилеподібна до високих цифр;
- тривала лімфаденопатія з залученням внутрішньогрудних і мезентеріальних лімфовузлів;
- незначне збільшення розмірів селезінки (іноді тільки за результатами УЗД черевної порожнини), печінки;
- тривала гіперферментемії сироватки крові ;?
- часті висипи.?
Клінічна картина ІМ, викликаного первинною інфекцією (моно- або мікст) і реактивацией, в даний час в літературі не описана. Власні дані знаходяться в стадії обробки.
Класифікація МКХ-10
- У 27 - інфекційний мононуклеоз ?;
- В 27.0 - мононуклеоз, спричинений гамма-герпетическим вірусом;
- В 27.1 - цитомегаловірусний мононуклеоз ?;
- В 27.8 - інший інфекційний мононуклеоз ?;
- В 27.9 - інфекційний мононуклеоз неуточнений.
Клінічна класифікація інфекційного мононуклеозу
Типовий інфекційний мононуклеоз :?
- Тяжкість: легка, середньотяжкий і важка форми.?
- Характер перебігу: гладке і негладких.?
- Тривалість перебігу: гострий (до трьох місяців) і затяжне (3-6 місяців).?
Атиповий інфекційний мононуклеоз (мононуклеозоподібних захворювання) :?
- Симптоми захворювання поєднуються в різних комбінаціях. При цьому не формується повний синдромокомплекс.
- Маска ГРЗ.?
- Ні характерних змін в ОАК або вони незначні.
Дана клінічна форма може формуватися як при первинній (гострої) інфекції, так і при реактивації будь-якого варіанту персистуючої інфекції.
При хронічному перебігу захворювання слід обов'язково уточнити етіологію і вказати її при формулюванні діагнозу. Термін «хронічний мононуклеоз» не використовується.
Визначення етіології захворювання
Визначення етіології захворювання має проводитися комплексом лабораторних методів - ПЛР і ІФА.
Вірус Епштейна-Барр
Первинна інфекція - наявність ДНК ЕБВ і / або анти-VCA IgM і / або анти-EA IgG за відсутності анти-EBNA IgG.
Реактивация - наявність ДНК ЕБВ і / або анти-VCA IgM і / або анти EA IgG в присутності анти-EBNA IgG.
цитомегаловірус
Первинна інфекція - наявність ДНК ЦМВ і / або анти-ЦМВ IgM за відсутності IgG.
Реактивация - наявність ДНК ЦМВ і / або анти-ЦМВ IgM в присутності анти-ЦМВ IgG або підвищення титру анти-ЦМВ IgG більш ніж в 4 рази.
Активна інфекція - наявність ДНК ВГЧ6.
гематологічні зміни
Деякі дослідники в частині випадків, навіть при відсутності атипових мононуклеарів в ОАК або наявності їх> 10%, класифікують захворювання як типовий ІМ тільки на підставі клінічної картини. Однак близько 13% дітей з встановленим діагнозом типовий ІМ повинні бути класифіковані як хворіють атиповим варіантом ІМ (мононуклеозоподібних захворювання).
Атипові мононуклеари вперше описані в 1923 р Хелом Дауні (Downey H. McKinlay C. A. Acute lymphadenosis compared with acute lymphatic leukemia (1923) Archives of Internal Medicine, 32 (1), 82-112). Зустрічаються в крові пацієнтів з активними вірусними інфекціями, особливо при інфікуванні ВЕБ. Являють собою Т-лімфоцити. Імунофенотип клітин з даної морфологією недостатньо вивчений.
В даний час використовується новий сучасний спосіб діагностики гематологічних змін - клітинний биочип, що поєднує можливість повноцінного морфологічного дослідження лейкоцитів з визначенням на їх поверхні дифференцировочного маркерів (cluster of differentiation (CD) антигенів). Біочіп дозволяє «побачити» відмінність атипових мононуклеарів при мононуклеозі і мононуклеозоподібних захворюваннях і в 100% випадків підтвердити діагноз.
Стратегія етіотропної терапії
Противірусна терапія ІМ
Мета терапії: придушення розмноження вірусу, стимуляція природних кілерів і фагоцитів, створення антивірусного стану незаражених клітин.
- препарати інтерферону (ВІФЕРОН® супозиторії в вікових дозах);
- індуктори інтерфероногенезу ;?
- инозин пранобекс (50-100 мг / кг) ;?
- хіміотерапія (ганцикловір, валганцикловіру).?
Мета терапії: блокада «вільних» вірусів, що знаходяться в міжклітинної рідини, лімфі і крові.?
- імуноглобуліни для в / в введення (октагам, інтраглобін).
Переваги застосування препаратів інтерферону в лікуванні ІМ :?
- проявляють противірусну активність по відношенню до всіх герпес-вірусів ;?
- не викликають формування резистентних штамів вірусів ;?
- є патогенетичними засобами, заповнюють дефіцит власних інтерферонів, підсилюють цитотоксичність макрофагів і лімфоцитів, т. к. при ІМ розвиваються імунодефіцитні стани;
- оптимальні для комбінованої терапії.
інтерферонотерапія
При гострому мононуклеозе використовується «короткий» курс етіотропної терапії - 5 днів.
ВІФЕРОН ® супозиторії по 1 супозиторію 2 рази на добу протягом 5-денний курс. Дози препарату відповідають віковим критеріям, зазначеним у інструкції. У вигляді монотерапії показаний при легкій і среднетяжелой формі ІМ. При важкій формі показаний в комбінації з хіміопрепаратами або з препаратами внутрішньовенних імуноглобулінів.
Терапія індукторами інтерфероногенезу і тімоміметіком
Використовується «короткий» курс етіотропної терапії - 5 днів.
Показана при легкій і среднетяжелой формах ІМ. Є вікові обмеження.
Циклоферон в таблетках щодня 6 мг / кг / добу (з 4 років). Інозин пранобекс - 50-100 мг / кг (з 3 років).
Хіміопрепарати в терапії інфекційного мононуклеозу
Використовується «короткий» курс етіотропної терапії - 5 днів.
Показана при важкій формі ІМ. Використовуються препарати спрямованої дії:
- ацикловір, валацикловір - вірус простого герпесу, вірус вітряної віспи;
- ганцикловир, валганцикловіру - цитомегаловірус.
Валганцикловіру призначається при важких формах ВЕБ-інфекції та ЦМВ-інфекції пацієнтам з імунодефіцитом.
При правильному розрахунку з використанням площі поверхні тіла, кліренсу креатиніну профіль безпека / ефективність валганцикловіру такий же, як у дорослих.
Терапія інфекційного мононуклеозу при важких генералізованих формах, ускладнених вторинною бактеріальною інфекцією
В якості замісної терапії можливе застосування препаратів:
- одужання (ДНК вірусу в крові і слині не визначається);
- безсимптомне носійство (ДНК вірусу в слині і крові не більше 10 копій);
- латентна інфекція (ДНК вірусу в локусі, анти-VCA IgG, анти EBNA IgG);
- хронічна рецидивуюча інфекція (клінічні форми хронічної ВЕБ-інфекції);
- розвиток онкологічного (лімфопроліферативного) процесу: поліклональні лімфоми, лейкоплакія язика та ін .;
- розвиток аутоімунного захворювання (ВКВ, ревматоїдного артриту);
- розвиток синдрому хронічної втоми;
Противірусна терапія несприятливих наслідків інфекційного мононуклеозу хронічних (маніфестной або латентної форм) герпес-вірусних інфекцій
Рекомендується використовувати етіотропні препарати, в тому числі володіють іммуномоделірующей активністю:
- інтерферони (рівень доказовості В);
- инозин пранобекс (рівень доказовості В) та інші синтетичні хімічно чисті імуномодулятори;
- комбінацію зазначених препаратів.
інтерферонотерапія
При загостренні хронічного герпес-вірусної інфекції призначається поєднання безперервного 10-денного курсу ВІФЕРОН® супозиторії по 1 супозиторію 2 рази на добу з подальшим переривчастим 3 рази на тиждень протягом всього періоду реплікативної активності (контроль ПЛР ДНК вірусу).
При латентної герпес-вірусної інфекції і вторинному імунодефіциті призначаються високі і середні дози ВІФЕРОН® супозиторії «крок за кроком».
ВІФЕРОН® мазь - змащувати носові ходи 2-3 рази на день щодня протягом 2-2,5 місяця.
- діти до 7 років (ВІФЕРОН® супозиторії 150 000 МО) - застосовувати 2 рази на добу, щодня протягом 10 днів, далі 3 рази на тиждень протягом 14 днів, далі 2 рази на тиждень протягом 14 днів;
- діти старше 7 років (ВІФЕРОН® супозиторії 500 000 МО) - застосовувати 1 раз на добу 2 рази на тиждень протягом 14 днів, далі 1 раз на тиждень протягом 14 днів.
Контроль ефективності противірусної терапії
Для контролю ефективності терапії можливе використання показника індексу поляризації імунної відповіді,
розробленого в НІІД, СПб.? Позитивний індекс «+» - лікування ефективне. Негативний індекс «-» - лікування неефективне.
Однак опорним лабораторним критерієм ефективності терапії є рівень реплікативної активності (ДНК ВЕБ і інших герпес-вірусів в ПЛР).