Здоров'я казахстана - клінічні рекомендації з лікування інфекційного мононуклеозу

Т. А. Чеботарьова, д. М. Н. професор кафедри дитячих інфекційних хвороб ГБОУ ДПО Російська медична академія післядипломної освіти МОЗ РФ, провідний науковий співробітник відділу координації досліджень? Управління організації і координації наукової діяльності, м.Москва

Інфекційний мононуклеоз (ІМ) (Mononucleosis infectiosa, хвороба Філатова, ангіна моноцитарна, лімфобластоз доброякісний) - гостре поліетіологічне захворювання, що викликається переважно вірусами сімейства Herpesviridae (вірус простого герпесу, вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус, вірус герпесу людини 6-го і 7-го типів і ін.).


Джерелами інфекції є хворі з типовими і атиповими формами ІМ, як з клінічно вираженою, так і з клінічно стертим варіантом перебігу захворювання, а також «здорові» вірусоносії. Зараження відбувається при тісному контакті, найчастіше при поцілунках мами і дитини, між дітьми і т. Д.


За останні кілька років відзначається підвищення захворюваності ІМ, незважаючи на не надто високу контагіозність збудників, що, ймовірно, пов'язано з активністю збудників.


На сьогоднішній день залишається багато питань, що стосуються етіології даного захворювання, трактувань клінічної картини, в зв'язку з переважанням атипових форм перебігу, а також індукованих змін в імунітеті у конкретних пацієнтів і т. Д.


Синдроми, симптоми і лабораторні критерії ІМ:

  • лихоманка ;?
  • інфекційний токсикоз ;?
  • лімфопроліферативних синдром ;?
  • висип (часто, але не обов'язково) ;?
  • ураження різних органів і систем (шлунково-кишкового тракту, нирки, печінку, кровоносна система і ін.) ;?
  • гиперферментемия і порушення пігментного (билирубинового) обміну ;?
  • атипові мононуклеари> 10% на тлі лімфо, лейкоцитозу в ОАК.

Інфекційний мононуклеоз ВЕБ (вірус Епштейна-Барр) -етіологіі

Первинна манифестная інфекція :?

  • частіше у віці від 3 до 7 років ;?
  • частка часто хворіючих дітей - 20% ;?
  • імунну відповідь переважно по клітинному типу;
  • клінічні прояви виражені і нетривалі;
  • аутосенсібілізація незначна і нетривала;
  • рецидиви інфекції протягом першого року - 14%;
  • результат в хронічну інфекцію - 5% ;?
  • латентний варіант первинної інфекції частіше у дітей від 1 до 3 років ;?
  • частка часто хворіючих дітей - 48% ;?
  • імунну відповідь зі зміщенням в сторону гуморального типу;
  • клінічні прояви менш виражені і тривалі;
  • аутосенсібілізація виражена і тривала;
  • рецидиви інфекції протягом першого року - 25% ;?
  • результат в хронічну інфекцію -19% ;?

Особливості імунної відповіді

Характер імунологічних змін при інфекційному мононуклеозі з ВЕБ до теперішнього часу досить добре вивчений.


У гострому періоді:

  • після короткочасної проліферації В-лімфоцитів відбувається перемикання на проліферацію Т-лімфоцитів при масивному лизисе інфікованих В-клітин;
  • формується дисбаланс Th1 / Th2;
  • гіперпродукція імуноглобулінів різних класів IgA, IgG, IgM, IgE і підвищення концентрації Циков;
  • розроблені імунологічні маркери прогнозу результатів ІМ по цитокінового профілю.

Однак роль ВЕБ в характері імунологічних порушень при змішаною і комбінований інфекціях досі не визначена. Немає однозначної відповіді, які здібності проявляє ВЕБ при взаємодії - домінуючі, интерферирующие або поляризующие.

цитомегаловірусний мононуклеоз

  • виникає частіше у дітей у віці 1,5-2 років ;?
  • реалізується у вдруге іммунокомпроментірованних дітей з первинним імунодефіцитом ;?
  • поряд з повним синдромокомплекс ІМ може протікати у вигляді мононуклеозоподібних синдрому в поєднанні з інтерстиціальної пневмонією, сіалоаденіта, гепатитом, ураженням шлунково-кишкового тракту;
  • гемограмма характеризується гіпохромною анемією, тромбоцитопенією, наявністю атипових мононуклеарів;

Особливості імунної відповіді


Викликає імуносупресію: знижує кількість лімфоцитів, Т-хелперів, природних кілерів, викликає дисбаланс Th1 / Th2.

Інфекційний мононуклеоз, асоційований з ВГЧ 6-го типу

  • захворювання має більш гострий початок з гіпертермією, може характеризуватися також поліморфними висипаннями, подібними з інфекційними висипами і Токсидермія, гінгівітом + синдромокомплекс ІМ;
  • вражає переважно зрілі Т-лімфоцити (CD4), за даними деяких досліджень in vitro може проникати в і інші клітини (плейотропний ефект);
  • в організмі виявляється як в клітинах імунної системи, так і в клітинах лімфатичних вузлів, в нирках, привушних, бронхіальних і слинних залозах, в мозку.

Поєднана (мікст 1 ± 4 ± 5 ​​± 6) герпес-вірусна етіологія і інфекційний мононуклеоз

  • повільне формування клінічної картини і характерною гемограми, що призводить до пізніх термінів встановлення діагнозу і часто до несприятливого результату;
  • тривала лихоманка: субфебрильна або хвилеподібна до високих цифр;
  • тривала лімфаденопатія з залученням внутрішньогрудних і мезентеріальних лімфовузлів;
  • незначне збільшення розмірів селезінки (іноді тільки за результатами УЗД черевної порожнини), печінки;
  • тривала гіперферментемії сироватки крові ;?
  • часті висипи.?

Клінічна картина ІМ, викликаного первинною інфекцією (моно- або мікст) і реактивацией, в даний час в літературі не описана. Власні дані знаходяться в стадії обробки.

Класифікація МКХ-10

  • У 27 - інфекційний мононуклеоз ?;
  • В 27.0 - мононуклеоз, спричинений гамма-герпетическим вірусом;
  • В 27.1 - цитомегаловірусний мононуклеоз ?;
  • В 27.8 - інший інфекційний мононуклеоз ?;
  • В 27.9 - інфекційний мононуклеоз неуточнений.

Клінічна класифікація інфекційного мононуклеозу

Типовий інфекційний мононуклеоз :?

  • Тяжкість: легка, середньотяжкий і важка форми.?
  • Характер перебігу: гладке і негладких.?
  • Тривалість перебігу: гострий (до трьох місяців) і затяжне (3-6 місяців).?

Атиповий інфекційний мононуклеоз (мононуклеозоподібних захворювання) :?

  • Симптоми захворювання поєднуються в різних комбінаціях. При цьому не формується повний синдромокомплекс.
  • Маска ГРЗ.?
  • Ні характерних змін в ОАК або вони незначні.

Дана клінічна форма може формуватися як при первинній (гострої) інфекції, так і при реактивації будь-якого варіанту персистуючої інфекції.

При хронічному перебігу захворювання слід обов'язково уточнити етіологію і вказати її при формулюванні діагнозу. Термін «хронічний мононуклеоз» не використовується.

Визначення етіології захворювання

Визначення етіології захворювання має проводитися комплексом лабораторних методів - ПЛР і ІФА.


Вірус Епштейна-Барр


Первинна інфекція - наявність ДНК ЕБВ і / або анти-VCA IgM і / або анти-EA IgG за відсутності анти-EBNA IgG.


Реактивация - наявність ДНК ЕБВ і / або анти-VCA IgM і / або анти EA IgG в присутності анти-EBNA IgG.


цитомегаловірус


Первинна інфекція - наявність ДНК ЦМВ і / або анти-ЦМВ IgM за відсутності IgG.


Реактивация - наявність ДНК ЦМВ і / або анти-ЦМВ IgM в присутності анти-ЦМВ IgG або підвищення титру анти-ЦМВ IgG більш ніж в 4 рази.


Активна інфекція - наявність ДНК ВГЧ6.

гематологічні зміни

Деякі дослідники в частині випадків, навіть при відсутності атипових мононуклеарів в ОАК або наявності їх> 10%, класифікують захворювання як типовий ІМ тільки на підставі клінічної картини. Однак близько 13% дітей з встановленим діагнозом типовий ІМ повинні бути класифіковані як хворіють атиповим варіантом ІМ (мононуклеозоподібних захворювання).


Атипові мононуклеари вперше описані в 1923 р Хелом Дауні (Downey H. McKinlay C. A. Acute lymphadenosis compared with acute lymphatic leukemia (1923) Archives of Internal Medicine, 32 (1), 82-112). Зустрічаються в крові пацієнтів з активними вірусними інфекціями, особливо при інфікуванні ВЕБ. Являють собою Т-лімфоцити. Імунофенотип клітин з даної морфологією недостатньо вивчений.


В даний час використовується новий сучасний спосіб діагностики гематологічних змін - клітинний биочип, що поєднує можливість повноцінного морфологічного дослідження лейкоцитів з визначенням на їх поверхні дифференцировочного маркерів (cluster of differentiation (CD) антигенів). Біочіп дозволяє «побачити» відмінність атипових мононуклеарів при мононуклеозі і мононуклеозоподібних захворюваннях і в 100% випадків підтвердити діагноз.

Стратегія етіотропної терапії

Противірусна терапія ІМ


Мета терапії: придушення розмноження вірусу, стимуляція природних кілерів і фагоцитів, створення антивірусного стану незаражених клітин.

  • препарати інтерферону (ВІФЕРОН® супозиторії в вікових дозах);
  • індуктори інтерфероногенезу ;?
  • инозин пранобекс (50-100 мг / кг) ;?
  • хіміотерапія (ганцикловір, валганцикловіру).?

Мета терапії: блокада «вільних» вірусів, що знаходяться в міжклітинної рідини, лімфі і крові.?

  • імуноглобуліни для в / в введення (октагам, інтраглобін).

Переваги застосування препаратів інтерферону в лікуванні ІМ :?

  • проявляють противірусну активність по відношенню до всіх герпес-вірусів ;?
  • не викликають формування резистентних штамів вірусів ;?
  • є патогенетичними засобами, заповнюють дефіцит власних інтерферонів, підсилюють цитотоксичність макрофагів і лімфоцитів, т. к. при ІМ розвиваються імунодефіцитні стани;
  • оптимальні для комбінованої терапії.

інтерферонотерапія

При гострому мононуклеозе використовується «короткий» курс етіотропної терапії - 5 днів.


ВІФЕРОН ® супозиторії по 1 супозиторію 2 рази на добу протягом 5-денний курс. Дози препарату відповідають віковим критеріям, зазначеним у інструкції. У вигляді монотерапії показаний при легкій і среднетяжелой формі ІМ. При важкій формі показаний в комбінації з хіміопрепаратами або з препаратами внутрішньовенних імуноглобулінів.

Терапія індукторами інтерфероногенезу і тімоміметіком

Використовується «короткий» курс етіотропної терапії - 5 днів.


Показана при легкій і среднетяжелой формах ІМ. Є вікові обмеження.


Циклоферон в таблетках щодня 6 мг / кг / добу (з 4 років). Інозин пранобекс - 50-100 мг / кг (з 3 років).

Хіміопрепарати в терапії інфекційного мононуклеозу

Використовується «короткий» курс етіотропної терапії - 5 днів.


Показана при важкій формі ІМ. Використовуються препарати спрямованої дії:

  • ацикловір, валацикловір - вірус простого герпесу, вірус вітряної віспи;
  • ганцикловир, валганцикловіру - цитомегаловірус.

Валганцикловіру призначається при важких формах ВЕБ-інфекції та ЦМВ-інфекції пацієнтам з імунодефіцитом.


При правильному розрахунку з використанням площі поверхні тіла, кліренсу креатиніну профіль безпека / ефективність валганцикловіру такий же, як у дорослих.

Терапія інфекційного мононуклеозу при важких генералізованих формах, ускладнених вторинною бактеріальною інфекцією

В якості замісної терапії можливе застосування препаратів:

  • одужання (ДНК вірусу в крові і слині не визначається);
  • безсимптомне носійство (ДНК вірусу в слині і крові не більше 10 копій);
  • латентна інфекція (ДНК вірусу в локусі, анти-VCA IgG, анти EBNA IgG);
  • хронічна рецидивуюча інфекція (клінічні форми хронічної ВЕБ-інфекції);
  • розвиток онкологічного (лімфопроліферативного) процесу: поліклональні лімфоми, лейкоплакія язика та ін .;
  • розвиток аутоімунного захворювання (ВКВ, ревматоїдного артриту);
  • розвиток синдрому хронічної втоми;

Противірусна терапія несприятливих наслідків інфекційного мононуклеозу хронічних (маніфестной або латентної форм) герпес-вірусних інфекцій


Рекомендується використовувати етіотропні препарати, в тому числі володіють іммуномоделірующей активністю:

  • інтерферони (рівень доказовості В);
  • инозин пранобекс (рівень доказовості В) та інші синтетичні хімічно чисті імуномодулятори;
  • комбінацію зазначених препаратів.

інтерферонотерапія

При загостренні хронічного герпес-вірусної інфекції призначається поєднання безперервного 10-денного курсу ВІФЕРОН® супозиторії по 1 супозиторію 2 рази на добу з подальшим переривчастим 3 рази на тиждень протягом всього періоду реплікативної активності (контроль ПЛР ДНК вірусу).

При латентної герпес-вірусної інфекції і вторинному імунодефіциті призначаються високі і середні дози ВІФЕРОН® супозиторії «крок за кроком».


ВІФЕРОН® мазь - змащувати носові ходи 2-3 рази на день щодня протягом 2-2,5 місяця.

  • діти до 7 років (ВІФЕРОН® супозиторії 150 000 МО) - застосовувати 2 рази на добу, щодня протягом 10 днів, далі 3 рази на тиждень протягом 14 днів, далі 2 рази на тиждень протягом 14 днів;
  • діти старше 7 років (ВІФЕРОН® супозиторії 500 000 МО) - застосовувати 1 раз на добу 2 рази на тиждень протягом 14 днів, далі 1 раз на тиждень протягом 14 днів.

Контроль ефективності противірусної терапії

Для контролю ефективності терапії можливе використання показника індексу поляризації імунної відповіді,


розробленого в НІІД, СПб.? Позитивний індекс «+» - лікування ефективне. Негативний індекс «-» - лікування неефективне.


Однак опорним лабораторним критерієм ефективності терапії є рівень реплікативної активності (ДНК ВЕБ і інших герпес-вірусів в ПЛР).