Е. А. Тарабрин, к.м.н. провідний науковий співробітник НДІ СП ім. Н. В. Скліфосовського, м.Москва
У даній статті розглянуті питання трансплантації легенів. Акцент зроблений на ускладненнях, які виникають після трансплантації, і способах їх усунення.
Техніка операції полягає у виконанні двосторонньої торакотомии переднебоковая доступом з поперечної стернотоміей; виконується пневмонектомія зі збереженням максимально довгих куксою судин і бронхів у реципієнта, накладенням анастомозу між відповідними судинами і бронхами легких донора і реципієнта. Накладення бронхіального анастомозу може виконуватися телескопічним методом, або за методикою «кінець в кінець». Техніка операції забезпечують підхід до судин в коренях легень, доступ до серця при необхідності підключення апарату штучного кровообігу або апарату екстракорпоральної мембранної оксигенації.
Якби результат трансплантації залежав тільки від методики її виконання, то в міру накопичення досвіду результати всіх операцій були б хорошими. Однак на результат трансплантації впливають безліч чинників. Фактори реципієнта і донора визначають успіх трансплантації приблизно на 80%. Фактори реципієнта, такі як жіноча стать, вік більше 50 років, наявність рестриктивних або судинних захворювань, індекс маси тіла більше 25 кг / м2 і т. Д. Вносять певний вклад в результати трансплантації і призводять до ряду ускладнень.
Донор повинен відповідати критеріям відбору. Він повинен бути здоровою людиною у віці не старше 65 років, з нормальною рентгенограммой і відсутністю аспіраційних мас в бронхах (за даними бронхоскопії); його легке повинно відповідати розмірам легкого реципієнта; перед трансплантацією повинна бути проведена проба на гістосумісності, а також візуальний огляд легкого донора. При дотриманні умов слід очікувати хороших результатів трансплантації. У разі невідповідності одному з критеріїв донор вважається субоптимальних, і результати трансплантації, безсумнівно, будуть гірше.
До субоптимальних донорам доводиться вдаватися в зв'язку з великим дефіцитом донорських органів: лист очікування в кілька разів перевищує кількість донорів; висока летальність в листі очікування змушує використовувати органи донорів субоптимального плану, що в свою чергу не може не впливати на результат трансплантацій і розвиток ускладнень.
Відносно попередження і усунення ускладнень важливу роль відіграють матеріальне забезпечення та досвід команди хірургів.
Одна з проблем, з якою часто доводиться стикатися хірургам, - невідповідність розмірів трансплантата розмірами плевральної порожнини реципієнта. Навіть при проведенні передопераційного зіставлення іноді виявляється, що легкі донора більше, ніж плевральна порожнина реципієнта. Легкі після трансплантації при звичайних режимах вентиляції виходять за межі плевральної порожнини, і вшити рану в цій ситуації не представляється можливим. У таких випадках виконується редукція обсягу трансплантата шляхом крайових резекцій, в одному випадку нами була виконана двостороння лобектомія.
Нерідко буває, що поділ серцевого і легеневого трансплантата в призводить до недостатності венозної судинної майданчики для накладення анастомозу, що може привести до вимушеного відмови від трансплантації. Ряд клінік виконує в даній ситуації пластику імплантатів венозної майданчики клаптем перикарда. Нами ця техніка застосовувалася в п'яти трансплантацій, згодом у пацієнтів, які перенесли цю операцію, ускладнень з боку венозного анастомозу виявлено не було.
Інтраплеврально кровотечі - це серйозне і погано контрольоване ускладнення. Як правило, воно виникає при порушенні цілісності плеври у раніше оперованих пацієнтів, що мають виражений спайковий процес.
Кровотеча може виникнути внаслідок коагулопатії, яка може розвинутися, якщо у пацієнта відбулася велика крововтрата на етапі пневмоліза, в умовах ацидозу: якщо у пацієнта розвивається метаболічний або респіраторний ацидоз - і не працюють фактори згортання. Це може призводити до інтенсивного інтраплеврально кровотечі, впоратися з яким іноді буває дуже складно: масивні трансфузии, використання всіляких факторів згортання і т. Д. - лікування здійснюється з великими труднощами, значно зростають витрати на операцію. Велике значення має профілактика внутрішньоплеврально кровотеч, але ця проблема досі є невирішеною. Єдиним її рішенням, доступним в даний час, є відбір пацієнтів на операцію: пацієнти, оперовані раніше або мають супутні захворювання печінки, мають вкрай високий ризик внутриплеврального кровотечі, і зв'язку з цим деяким з них доводиться відмовляти в трансплантації.
Інші інтраопераційні проблеми, з якими можуть зіткнутися хірурги, які виконують трансплантацію легень, - це екстракардіальні тампонада серця, повітряна емболія коронарних артерій після пуску кровотоку, що виникла в зв'язку з тим, що частина повітря міститься в судинах донорського трансплантата і може потрапити в коронарне русло. Для системної емболії цієї кількості повітря недостатньо, але для коронарних артерій це може послужити проблемою, яка може викликати порушення ритму або провідності, однак це не є серйозною проблемою. При Екстракардіальні тампонадісерця у пацієнтів з обструктивними захворюваннями досить виконати торакотомию, щоб провести декомпресію серця.
Сверхострое відторгнення трансплантата виникає внаслідок присутності в крові реципієнта антитіл до антигену донора. Розвиток надгострий відторгнення, як правило, блискавичне, погано контрольоване і практично завжди призводить до летального результату. Способів лікування цього стану, крім виконання екстреної ретрансплантаціі органу (що, в свою чергу, теж практично неможливо), немає.
Одне з найпоширеніших ускладнень - первинна дисфункція трансплантата. Раніше це ускладнення називали реперфузійного набряком або ішемічний-реперфузійного пошкодженням легенів. Первинна дисфункція трансплантата, що виникає через пошкодження внаслідок ішемії або перфузії, розвивається за законами гострого респіраторного дистрес-синдрому. Суть даного ускладнення полягає в потовщенні капілярної мембрани за рахунок інтерстиціального набряку, ексудації рідкої частини крові в альвеоли і відкладення білка на внутрішній поверхні альвеол. Чим гірше стан донора і реципієнта, тим вище ризик розвитку первинної дисфункції трансплантата. При використанні органів субоптимальних донорів, апарату штучного кровообігу і т. Д. Ризик розвитку цього ускладнення збільшується. При первинній дисфункції трансплантата виникає виражене порушення оксигенації крові, підвищується опір дихальних шляхів, знижується розтяжність легких, іноді виникає легенева гіпертензія. Головним критерієм лікування цього ускладнення є часовий чинник: чим довше можливо підтримувати у пацієнта адекватну оксигенацію, тим вище ймовірність того, що процеси репарації, регенерації легких відновлять альвеоли і капіляри мембрани, і легкі запрацюють. При лікуванні головне завдання лікарів - забезпечити адекватну оксигенацію, що здійснюється за допомогою протективного режиму вентиляції: структура легких в стані реперфузионного набряку досить ранима, і невідповідний режим вентиляції може привести до додаткових травм, уповільнити відновлення або зробити його неможливим. Маневри рекрутування альвеол, прональная позиція дозволяють збільшити дихальну поверхню, поліпшити оксигенацію легенів. У ряді випадків для цих цілей використовується також інгаляційне введення простагландинів, оксиду азоту, системні антиоксиданти. Якщо виконання цих маніпуляцій не допомогло і функція легенів не відновилася, підключення екстракорпоральної мембранної оксигенації є тим способом, який хоч і не усуне первинну дисфункцію трансплантата, але забезпечить час для відновлення, щоб функція була протезувати за допомогою екстракорпорального контуру, який буде додатково оксигенированной кров.
Клінічний випадок. У пацієнтки интраоперационно розвинулася дисфункція трансплантата. Був підключений апарат екстракорпоральної мембранної оксигенації. Після закінчення операції функція легенів не відновилася. Центральні магістралі були виведені через операційну рану, екстракорпоральна мембранна оксигенація тривала протягом наступних двох діб, в результаті функція легенів відновилася. Пацієнтка почала дихати самостійно: спочатку за допомогою штучної вентиляції легенів, потім за допомогою неінвазивної вентиляції з переходом на самостійне дихання. Через 1,5 тижні після операції пацієнтка відчувала себе відносно задовільно, хоча у неї виникали також різні інші ускладнення.
Серед інфекційних ускладнень при трансплантації легень слід звернути увагу на пневмонії. Використання органів субоптимальних донорів, апарату штучного кровообігу, перенесена первинна дисфункція трансплантата і т. Д. Можуть привести до розвитку пневмонії. Лікування бактеріальної пневмонії у даної групи пацієнтів регулюється відповідними протоколами.
Бронхіальні ускладнення виникають приблизно в 30% трансплантацій. До сих пір виникають суперечки: чи вважати таку патологію, як некроз слизової бронхів, ускладненням, оскільки його розвиток безпосередньо залежить від техніки виконання операції. Техніка трансплантації, яка полягає у відновленні малого кола кровообігу, т. Е. Легеневих артерій і вен, не має на увазі відновлення бронхіального кровотоку. Відсутність останнього призводить до некротизации слизової оболонки, але в більшості випадків її кровопостачання поступово відновлюється за рахунок колатерального кровообігу, і некроз не приводить до скільки-небудь істотних проблем. Однак в ряді випадків приєднання до цієї проблеми інфекції може призвести до інфекційної дисфункції бронхіального анастомозу. З інших бронхіальних ускладнень слід зазначити стенози бронхів. Вони купуються шляхом стентування.
На закінчення слід зазначити, що трансплантація легень - це операція вкрай високого ризику розвитку ускладнень з подальшим несприятливим результатом. Трансплантацій легких без ускладнень не буває, і результат трансплантації багато в чому залежить від того, як команда лікарів справляється з цими ускладненнями, реагує на них, здійснює профілактику. Строгий відбір реципієнтів і донорів може знизити ризик розвитку ускладнень, поліпшити результати трансплантації, однак призведе до підвищення смертності в листі очікування.