- Курація хворих (огляд, запис щоденників).
- Робота в навчальній кімнаті. Перевірка знань студентів шляхом програмованого контролю (5 хв.) І опитування (25 хв.).
- Робота в кабінеті акушера -гінеколога. Опитування і огляд пацієнток з безпліддям, проведення диференціального діагнозу, складання плану лікування.
- Розбір хворих підлягають оперативному лікуванню. Обсяг операції, показання.
- Робота в навчальній кімнаті.
Повторний контроль знань студентів (огляд слайдів, препаратів). Рішень ситуаційних завдань. Виписка рецептів.
Підведення підсумків заняття. Завдання на наступне заняття.
Імунологічні фактори - 2-5%;
Стрес (гострий, хронічний) - психогенне безпліддя - 3%;
Невідомі причини (безпліддя неясного генезу, нез'ясовне безпліддя) - 6-17%.
Безпліддя, обумовлене порушеннями овуляції (ендокринне безпліддя). Причинами безпліддя можуть бути відсутність овуляції (ановуляція), недостатність лютеїнової фази, синдром лютеинизации неовуліровавшего фолікула.
Хронічна ановуляція може бути наслідком дисфункції гіпоталамо-гіпофізарної системи (порушення ритму виділення люліберіна і гонадотропінів), що розвинулася після нейроінфекції, інтоксикації, психоемоційного стресу, травми, пологів та ін. Ановуляція є симптомом багатьох ендокринних захворювань (синдрому полікістозних яєчників, вродженої дисфункції кори надниркових залоз, хвороби Іценко - Кушинга, синдрому галактореї - аменореї, післяпологового нейро-ендокринного синдрому, гіпо- і гіпертиреозу), нервових і психічних захворювань, ожиріння різного генезу.
Недостатність лютеїнової фази (НЛФ), або гіпофункція жовтого тіла, супроводжується зменшенням синтезу прогестерону і може призводити до безпліддя внаслідок зниження перистальтичні активності маткових труб у другій фазі менструального циклу, неповноцінною секреторної трансформації ендометрія і порушення імплантації запліднення яйцеклітини. Як фізіологічне явище НЛФ може спостерігатися в перших менструальних циклах після пологів, аборту або скасування гормональних контрацептивів, в пременопаузі. Причинами НЛФ можуть бути гіперандрогенія надпочечникового і яєчникового походження (вроджена дисфункція кори надниркових залоз, полікістозних яєчники і ін.), Функціональна гіперпролактинемія (синдром галактореї - аменореї), хронічні запальні захворювання придатків матки, гіпотиреоз.
Безпліддя, обумовлене трубними чинниками (трубне безпліддя). До трубним факторів безпліддя відносять функціональну і органічну патологію маткових труб. Функціональна патологія маткових труб характеризується порушенням їх скорочувальної активності (гіпертонус, гіпотонус, дискоординація) внаслідок запальних процесів в малому тазу (в т.ч. в придатках матки), порушення гормональної функції яєчників і зміни співвідношення естрогенів і прогестерону в організмі, гіпер- або гіпопростагландінеміі , гіперандрогенії. Відомо, що запліднена яйцеклітина потрапляє в матку через 5-7 днів після запліднення. Важливим чинниками при цьому є скорочення м'язів труб, фімбрій, руху війок і ток рідини.
Органічна патологія маткових труб, що призводить до безпліддя, включає непрохідність, спайковий процес, перекрут, стан після операції на маткових трубах. Вона може бути наслідком запальних захворювань органів малого таза, пельвіоперітоніта, ендометріозу маткових труб, а також ускладненням після пологів, аборту, операцій на органах черевної порожнини (наприклад, після операції з приводу флегмонозного апендициту трубне безпліддя розвивається в 5 разів частіше, ніж у жінок, що не перенесли апендектомія).
Перитонеальна форма безпліддя розвивається за тими ж причинами, що і трубна, і є наслідком спаєчних процесів, викликаних запальними захворюваннями, хірургічними втручаннями на статевих органах і в черевній порожнині
Імунологічне безпліддя зв'язується з антигенними властивостями сперми і яйцеклітини, а також з імунними відповідями проти цих антигенів. Є дані про роль несумісності груп крові подружжя за системою АВО в розвитку безпліддя. Антиспермальні антитіла виявляються не тільки в сироватці крові партнерів чоловічої або жіночої статі, але і в екстрактах слизу шийки матки. У жіночих статевих органах найбільш значущою галуззю розвитку імунологічної активності є шийка матки, меншу участь в цьому бере ендометрій, маткові труби і піхви.
Безпліддя, пов'язане з вадами розвитку і з анатомічними порушеннями в статевій системі. Причинами безпліддя цієї групи вважаються: атрезія дівочої пліви, піхви і каналу шийки матки; придбані заращения каналу шийки матки; аплазія піхви; подвоєння матки і піхви; травматичні ушкодження статевих органів; гіперантефлексія, гіперретрофлексія матки та ін.
Безпліддя психогенного фактора пов'язане з різними порушеннями психоемоційної сфери, стресовими ситуаціями з тривалим психосоматичних напругою.
Стандартні методи обстеження жінок при безплідді
Перший етап обстеження - збір клініко-анамнестичних даних та огляд хворий.
Скарги. Тривалість безпліддя, погіршення з самопочуття, болі і їх локалізація, зв'язок з менструальним циклом. Порушення менструальної функції, виділення з молочних залоз, психологічна ситуація в сім'ї.
Звертається увага на контакт з хворими на туберкульоз, на порушення менструальної і генеративної функції, наявність міоми матки і ендометріозу у найближчих родичок, що дозволяє припустити генетичну зумовленість цих станів. Значення має вік батьків при народженні хворий, наявність у них соматичних захворювань, шкідливих звичок, особливості перебігу вагітності та пологів у матері, вживання батьками алкоголю або наркотичних засобів.
Число і результат попередніх вагітностей і пологів, післяабортні і післяпологові ускладнення, число живих дітей.
Застосовувані методи контрацепції, тривалість їх застосування.
Екстрагенітальні захворювання (цукровий діабет, туберкульоз, патологія щитовидної залози, надниркових залоз, гіпофіза і ін).
Медикаментозна терапія (цитотоксичні препарати, психотропні засоби та транквілізатори).
Операції, що сприяють безпліддя (операції на матці, на яєчниках, маткових трубах, сечових шляхах і нирках, кишечнику, апендектомія).
Запальні процеси в органах малого таза та захворювання, що передаються статевим шляхом, збудник, тривалість і характер терапії.
Захворювання шийки матки та їх лікування (консервативне лікування, кріо- і лазеротерапія та ін.).
Галакторея і її зв'язок з лактацією.
Епідемічні, виробничі фактори, шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю і наркотиків).
Менструальної функції (вік менархе, характер циклу, його порушення, міжменструальні виділення, хворобливі менструації).
Статеве життя. В якому віці почалася, який шлюб за рахунком, особливості сексуального життя - лібідо, частота статевих зносин, хворобливість статевого акту (діаспорян). Враховується кількість сексуальних партнерів, так як цей показник корелює з частотою захворювань, що передаються статевим шляхом.
Визначають зростання, масу тіла і індекс маси тіла
Оцінюють стан шкірних покривів (сухі, вологі, жирні, вугрі, смуги розтягнення), оволосіння, гіпертрихоз і його вираженість. При надмірному оволосіння уточнюють час його появи.
Вивчають стан молочних залоз (розвиток, виділення із сосків, об'ємні утворення).
Проводять бімануального гінекологічне дослідження і огляд шийки матки в дзеркалах, кольпоскопію, цитологічне дослідження мазків. Оцінюють ступінь і особливості розвитку зовнішніх статевих органів, особливо матки стан придатків, наявність і характер виділення з цервікального каналу.
Стандартне обстеження першого етапу включає в себе консультацію терапевта для виявлення протипоказань до вагітності.
Другий етап обстеження проводиться з використанням спеціалізованих методів, в залежності від передбачуваної причини безпліддя.
Тести функціональної діагностики:
Графік базальної температури передбачає щоденне вимірювання ранкової температури в прямій кишці. Рекомендується вимірювати базальну температуру протягом 2-3-х менструальних циклів, переважно жінкам зі збереженим ритмом менструацій.
Тест «цервікальне число по Insler» дозволяє оцінити рівень естрогенної насиченості організму жінки, проводитися лікарем.
Інструментальні методи дослідження
Гистеросальпингография. Метод, досить широко використовуваний в клінічній практиці для оцінки стану маткових труб і наявності спайкового процесу в малому тазу. Досить часто (близько 30% випадків) має місце розбіжність рентгенологічного діагнозу з таким, поставленим при ендоскопічному обстеженні.
Ультразвукове дослідження є ефективним, безпечним і неінвазивним методом. Діагностична цінність цього методу висока, він дозволяє виявити утворення матки, яєчників, патологію ендометрія, динаміку фолікулогенезу і овуляцію. Рекомендується як обов'язковий метод обстеження при безплідді.
Ендоскопічні методи. Лапароскопія і гістероскопія є найбільш інформативними методами, при проведенні яких можливо не тільки точно оцінити стан органів малого таза, порожнини матки і виявити патологічні зміни, а й усунути їх.
Необхідно для визначення функціонального стану репродуктивної системи. Для підтвердження овуляторного менструального циклу в даний час існують ефективні і прості домашні тести на овуляцію ( "Кліаплан" фірми Фізіотест) .При збереженому ритмі менструацій на 2-5-й день циклу доцільно визначення концентрації пролактину, тестостерону, кортизолу і тиреоїдних гормонів щитовидної залози. При порушеному ритмі менструацій крім цих досліджень необхідно на 3-5-й день циклу або менструальноподібна реакції визначити рівень гонадотропінів (ФСГ, ЛГ), пролактину, андрогенів, кортизолу, естрадіолу, гормонів щитовидної залози.
Посткоїтальний тест (проба Сімса-Гуннера або проба Шуварского) дозволяє припустити імунологічну несумісність
Пацієнтки з регулярним циклом і відсутністю ендокринопатій.
Пацієнтки з нерегулярним циклом (оліго-, аменорея) і відсутністю ендокринопатій.
Пацієнтки з нерегулярним циклом (оліго-, аменорея) і наявністю ендокринопатій.
Порядок обстеження і вибір методів дослідження в кожній з трьох груп представлений на схемах 1,2,3. (див. додаток).
Використання допоміжних репродуктивних технологій в лікуванні жіночого безпліддя
Основними науковими досягненнями, що дозволили вирішити проблему лікування безпліддя були:
Розшифровка механізмів ендокринного контролю менструального циклу жінки.
Впровадження в клінічну практику ендоскопічних методів діагностики та лікування різних форм жіночого безпліддя.
Розробка і впровадження в клінічну практику методів екстракорпорального запліднення (ЕКЗ).