Наявність в сонної артерії тромботичні активної атеросклеротичної бляшки з вираженою запальною інфільтрацією моноцитами, макрофагами і Т-лімфоцитами пов'язане з високим ризиком ішемічного інсульту. Хоча зазначені характеристики бляшки можуть мати важливе патофизиологическое значення, в сучасних рекомендаціях по лікуванню враховується ступінь стенозу, від якої потерпають відносним звуженням судини (зменшенням діаметра). Таким чином, метою лікування є відновлення просвіту сонної артерії. Перед лікарями часто виникає питання, чи рекомендувати ендартеректомію або стентування пацієнтам з атеросклерозом сонних артерій. Ендартеректомія сонних артерій (ЕСА) є одним з найбільш вивчених хірургічних втручань. Ще на початку впровадження в практику даної процедури відбулося усвідомлення важливості великих контрольованих досліджень, оскільки інсульт одночасно є і важким ускладненням ЕСА. і маркером її ефективності. Ефективність ендартеректоміі сонних артерій чітко доведена у деяких типів пацієнтів з певним ступенем ризику, пов'язаного з втручанням. Стентування сонних артерій з так званої дистальної захистом - це швидко розвивається технологія з великими перспективами стати альтернативою ЕСА для багатьох пацієнтів.
Ендартеректомія сонних артерій
Було проведено кілька рандомізованих клінічних досліджень ЕСА і медикаментозного лікування в порівнянні тільки з медикаментозним лікуванням у пацієнтів з симптоматичним стенозом сонних артерій. Більшість з них - ECST (European Carotid Surgery Trial), NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) і Veterans Administration Cooperative Trial 309 - увійшло в метааналіз після гармонізації підходів до оцінки ступеня стенозу сонних артерій. Вдалося накопичити дані 6092 учасників, зібрано 35 000 пацієнтів-років спостереження в динаміці. Вік 601 (10%) пацієнта перевищував 75 років, 1763 (28%) представляли популяцію жінок. Ендартеректомія сонних артерій була пов'язана зі зростанням ризику ипсилатерального ішемічного інсульту, інтраопераційного інсульту і смерті у пацієнтів зі стенозом <30%. Вмешательство не приносило пользы пациентам со стенозом 30–49%. Однако у больных со стенозом 50–69% ЭСА обеспечивала значительное снижение 5-летнего абсолютного риска развития ипсилатерального инсульта на 4,6% (95% ДИ 0,6–8,6%). Еще более значимое снижение 5-летнего абсолютного риска (16%, 95% ДИ 11,2–20,8%), связанного с ЭСА, обнаружилось у пациентов со стенозом 70–99%, однако это не касалось больных в состоянии, близком к окклюзии (они не получили существенных преимуществ ЭСА). Однако число участников со столь высокой степенью стеноза было небольшим, поэтому убедительные выводы сделать сложно. Положительные эффекты ЭСА у женщин были выражены меньше, чем у мужчин.
Безсимптомний стеноз сонної артерії середнього або високого ступеня тяжкості також є фактором ризику ішемічного інсульту. Когортне дослідження 1115 пацієнтів з асимптомним стенозом сонної артерії засвідчило, що ризик інсульту збільшується в міру зростання ступеня стенозу.
Ендартеректомія сонної артерії засвідчила свою ефективність у пацієнтів з безсимптомним стенозом сонної артерії високого ступеня. Систематичний огляд трьох рандомізованих досліджень за участю 5223 пацієнтів засвідчив, що ЕСА супроводжувалася значним зниженням ризику периоперационного інсульту і смерті, а також подальшого інсульту (відносний ризик [ВР] 0,69). При наявності безсимптомного стенозу сонної артерії ЕСА приносила більше користі чоловікам і молодим пацієнтам.
Ангіопластика і стентування сонних артерій
Число завершених рандомізованих досліджень з безпосереднім порівнянням ЕСА і ангіопластики або стентування сонних артерій обмежене. У найближчі кілька років з'явиться значно більше доказів на користь або проти стентування. У багатоцентрове дослідження SAPPHIRE рандомізовані 334 пацієнтів з безсимптомним стенозом сонної артерії> 50% або> 80%; хворі розподілялися в групу стентування або ЕСА. Первинними кінцевими точками були обрані смерть, інсульт або інфаркт міокарда в межах 30 днів після процедури, іпсілатеральний інсульт або смерть в період від 31 дня до 1 року після проведення втручання. Первинна кінцева точка була зареєстрована у 20 пацієнтів в групі стентування (кумулятивна частота 12,2%) і 32 пацієнтів в групі ендартеректомії (кумулятивна частота 20,1%). Між двома процедурами не простежувалося статистично значущою різниці (р = 0,053), однак ефективність стентування не поступалася ефективності ендартеректомії. Важливо відзначити, що як при ендартеректомії, так і при стентування спостерігалася висока частота періопераційних ускладнень в групі високого ризику. Частота інсульту і смерті на 30-й день серед безсимптомних пацієнтів склала 10,2% для ендартеректомії і 5,4% для стентування (р = 0,20). Подібні результати свідчать про те, що в даній групі пацієнтів медикаментозна терапія ефективніше.
Дослідження SPACE стало першим великомасштабним рандомізованим контрольованим дослідженням, в якому порівнювалася ендартеректомія та стентування у пацієнтів з клінічною симптоматикою. Частота ипсилатерального інсульту і смерті на 30-й день виявилася подібної (6,3% для ендартеректомії і 6,8% для стентування).
У дослідженні EVA-3S результати оцінювалися на 30-й день. В даний проект включалися пацієнти, які недавно перенесли (в межах 120 днів) гемісферний або ретинального транзиторну ішемічну атаку (ТІА) або неінвалідізірующій інсульт, при цьому мав місце симптоматичний стеноз сонної артерії від 60% до 99%. Пацієнтів рандомізовані в групи ендартеректоміі (n = 262) або стентування (n = 265). Частота інсульту і смерті на 30-й день виявилася вищою в групі стентування (9,6%), ніж в групі ендартеректомії (3,9%). Однак дослідження могло бути скомпрометованим недосвідченістю деяких центрів, в яких виконувалось стентування. Крім того, в 8,1% випадків стентування виконувалося без дистальної емболіческой захисту. Кінцеві точки рідше реєструвалися серед пацієнтів, яким стентування проводилось з емболіческой захистом.
У осіб з атеросклеротичним ураженням сонних артерій випробовувалися багато різні пристрої для емболіческой захисту. У типових випадках дані пристрої захоплюють від 50% до 70% макроскопічного емболіческого матеріалу. Мікроскопічний матеріал, який просочується через дані пристрої, включає еритроцити, лейкоцити, тромбоцити і фіброзні багатоклітинні фрагменти тканин. Клінічне значення даного матеріалу встановлено не було.
У США рекомендується проводити стентування сонних артерій лише пацієнтам з симптоматичним стенозом сонної артерії 70% і більше і тільки в тому випадку, якщо медичний заклад має адекватним досвідом діагностики і лікування даного захворювання. Стенти та пристрої емболіческой захисту значно відрізняються, тому необхідні клінічні дослідження, в яких би проводилося безпосереднє їх порівняння.
Діагностика важкого стенозу сонних артерій
Традиційна ангіографія все рідше використовується для діагностики стенозу сонних артерій у пацієнтів з шумами над артерією або симптоматичної цереброваскулярної ішемією, вона поступається місцем неінвазивним методам, до яких відноситься КТ-ангіографія, МРА і дуплексная ультрасонографія сонних артерій.
При проведенні ангіографії сонних артерій використовуються різні методики оцінки ступеня їх стенозу. Тому при інтерпретації цифрового показника необхідно знати, яким способом він визначався.
Якщо неінвазивні дослідження виконуються правильно, вони дозволяють отримати точні результати. Систематичний огляд 63 публікацій, що стосуються МРА, ультрасонографії сонних артерій або обох методів, засвідчив, що МРА має сукупну чутливість 95% і сукупну специфічність 90% для діагностики стенозу 70-99% в порівнянні з стенозом менше 70%. Для дуплексной ультрасонографии сонних артерій були отримані відповідні показники чутливості 86% і специфічності 87%. В обох випадках в якості золотого стандарту використовувалася ангіографія з цифровою обробкою інформації. Роздільна здатність магнітно-резонансної ангіографії значно вище при стенозі 70-99%, ніж ультрасонографии, але при діагностиці оклюзії сонної артерії МРА не мала суттєвих переваг.
На сьогодні оптимальними методами оцінки стенозу сонних артерій вважаються допплерівська ультрасонографія і МРА з контрастуванням.
Скринінг безсимптомного стенозу сонних артерій
Профілактична ендартеректомія показана пацієнтам з низьким ризиком операційних ускладнень і атеросклеротичним стенозом сонної артерії високого ступеня. Однак не вдалося досягти консенсусу щодо того, як найкраще проводити скринінг таких пацієнтів. Наявність шуму над сонною артерією є слабким предиктором значимого стенозу сонної артерії. Наприклад, в однієї третини з 330 послідовних пацієнтів, спрямованих в цереброваскулярні клініку, вислуховував шум над сонною артерією, однак позитивна прогностична цінність шуму становила всього 37% для стенозу сонної артерії середнього або важкого ступеня. Пацієнтам з множинними судинними факторами ризику, такими як куріння, гіпертензія і ІХС, показано обстеження з метою виявлення атеросклерозу сонних артерій. Тому доцільно проводити скринінг у пацієнтів з поєднанням судинних факторів ризику і шуму над сонними артеріями.
Таблиця. Рекомендації Американської кардіологічної асоціації / Американської асоціації інсульту з проведення ендартеректомії і стентування сонних артерій при симптоматичному і асимптомної атеросклеротичному стенозі сонних артерій
фактор ризику
і вид
втручання
ТІА - транзиторна ішемічна атака.
Вплив досвіду і практичних навичок на клінічні наслідки
У багатьох, але не всіх публікаціях було засвідчено, що досвід і практичні навики хірургів значно впливають на ризик ускладнень після ендартеректомії сонних артерій. При огляді канадської адміністративної бази даних стало очевидним, що якщо ендартеректомія виконувалася хірургом, який рідко виконував подібні втручання, і в його рутинній практиці їх проводиться мало, то ризик виникнення внутрігоспітального інсульту або смерті зростав в 3,5 рази. Це дозволяє припустити наявність взаємозв'язку між досвідом хірурга і захворюваністю при виконанні даної операції, проте, інтерпретувати її слід з обережністю, так як це легко спростовується селекцією пацієнтів. Результати на 30-й день, отримані в дослідженні NASCET (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) та інших рандомізованих клінічних дослідженнях, свідчать про більш низькій частоті ускладнень на 30-й день у безсимптомних молодих пацієнтів практично без супутньої патології, у порівнянні з симптоматичними пацієнтами похилого віку з наявністю декількох коморбідних станів.
Рестеноз сонних артерій
Оскільки число пацієнтів зі стентами сонних артерій зростає, на особливу увагу заслуговує ризик рестенозу. В даний час частота даної проблеми точно не відома. При цьому засвідчено, що у пацієнтів, які перенесли ендартеректомію, ризик виникнення повторного стенозу все-таки має місце. Для таких пацієнтів стандартною практикою є ультразвуковий контроль на предмет повторного стенозу. Подібний підхід можна використовувати і для спостереження за пацієнтами з ризиком рестенозу всередині стента, однак при цьому слід пам'ятати, що стент може змінювати комплайенс судин і, як наслідок, взаємозв'язок між швидкостями кровотоку і ступенем зменшення просвіту всередині стента.
В одному з ретроспективних досліджень 158 пацієнтів, які перенесли стентування сонної артерії, у 3 хворих (1,9%) виник рестеноз усередині стента, а у 1 (0,6%) оклюзія стента. Під час дослідження пацієнтам регулярно проводилося ультразвукове дослідження: безпосередньо після втручання і згодом - кожні 3 місяці. Якщо допплерівська ультрасонографія в динаміці підтверджувала, що ПСС становило мінімум 170 см / с, а КДС - 120 см / с або виявлялося принаймні 50% зростання ПСС або КДС в порівнянні з вихідними показниками, отриманими безпосередньо після процедури, то пацієнти направлялися на звичайну ангіографію або КТ ангіографію. В іншому дослідженні 407 пацієнтів, які перенесли стентування сонної артерії, частота рестенозу всередині стента становила 3,6%. Цікаво, що рестеноз усередині стента виникав у 14 разів частіше у пацієнтів, яким стентування виконувалося з приводу рестенозу сонної артерії після ендартеректомії, ніж у хворих з іншими показаннями до стентування.
Досліджень, в яких би порівнювалася частота рестенозу сонної артерії після ендартеректомії і після стентування, мало. У дослідженні CAVATAS представлені короткострокові результати спостереження в динаміці за пацієнтами після ендартеректомії і ангіопластики сонних артерій зі стентування або без нього. Ультрасонографія виконувалася через 1 і 12 місяців після ендартеректомії у 118 пацієнтів і після ангіопластики - у 124 пацієнтів. Рестеноз сонної артерії протягом першого року після втручання набагато частіше розвивався у пацієнтів, які перенесли ангіопластику, ніж у хворих після ендартеректомії.
Було проведено метааналіз 29 статей, присвячених проблемі рестеноза після ендартеректомії. В цілому, ризик рестенозу становив 10% протягом першого року після операції, 3% - протягом другого року і 2% - на протязі третього року. Відносний ризик інсульту у пацієнтів з рестенозом становив 1,88 у порівнянні з пацієнтами без рестеноза. В цілому, можна припустити, що контроль на предмет рестеноза приносить мало користі і доцільність його використання слід розглядати не раніше, ніж через 4 роки після ендартеректомії.
У таблиці підсумовані загальноприйняті рекомендації, що стосуються показань до ендартеректомії і стентування сонних артерій.
Ендартеректомія сонних артерій є добре вивченим втручанням з доведеною ефективністю в зниженні ризику інсульту у відповідних пацієнтів. Стентування сонних артерій є перспективною методикою, однак необхідно ознайомитися з результатами рандомізованих досліджень, мета яких - засвідчити наявність переваг стентування перед Ендартеректомія і навіть те, що перший метод не поступається другому. До отримання таких даних лікарям необхідно слідувати загальноприйнятим практичним рекомендаціям.
Підготував Володимир Павлюк