Злоякісні новоутворення щелеп
Злоякісні пухлини щелеп (рак, саркома) складають близько 3% усіх злоякісних новоутворень. Верхня щелепа уражається частіше, ніж нижня, що пояснюється особливостями анатомічної будови щелеп. Тривалі запальні процеси в верхньощелепної пазусі іноді є однією з причин розвитку злоякісних пухлин. Одонтогенні вогнища хронічного запалення (кореневі кісти) також іноді дають початок розвитку ракової пухлини.
Хронічне травмування слизової оболонки альвеолярного відростка гострими краями коронок зубів, функціонально неповноцінними зубними протезами також може сприяти розвитку пухлини. Досить часто щелепи уражаються раковою пухлиною, вростають в них з прилеглих анатомічних структур (слизова оболонка, лімфатичні вузли).
Ракові пухлини, що виходять з епітелію верхньощелепної пазухи, зазвичай є аденокарцинома.
Клінічна картина раку щелеп залежно від локалізації пухлини різноманітна і, як правило, до певної стадії мізерна. При розвитку ракової пухлини в області альвеолярного відростка нерідко помітна його деформація. Щільна і безболісна припухлість в цій області довго не турбує хворого. Нерідко в зоні ураження зуби зміщуються пухлиною і стають рухливими, іноді деформація альвеолярного відростка викликає порушення прикусу (симптом «виріс» зуба). При локалізації пухлини близько до поверхні альвеолярного відростка вона проростає слизову оболонку ясен і тоді на обмеженій ділянці її виникає мягкотканное екзофіт грибовидной форми, поверхня якого незабаром із'язвляется. До моменту розхитування зубів і виразки пухлини з'являються виснажливі болі. Якщо при нерозпізнаної пухлини проводилося видалення зубів і операційні рани незагойні, з них вибухає активно проліферуюча пухлинна тканина. Інфільтрат прогресивно збільшується. З'являється різкий гнильний запах з рота. Регіонарні лімфатичні вузли залучаються до процесу. У міру поразки метастазами вони стають ущільненими, поступово збільшуються, з'являється болючість при пальпації і, нарешті, рухливість.
Клінічна картина раку тіла і гілки нижньої щелепи, крім освіти безболісного інфільтрату і звичайної реакції з боку лімфатичних вузлів, характеризується розвиваються в ранніх стадіях хвороби відчуттям оніміння шкіри підборіддя і нижньої туби, що викликано здавленням зростаючої пухлиною укладеного в кістковий канал нижнеальвеолярного нерва. Відчуття оніміння змінюється жорстокими болями, иррадиирующими по іншим гілкам трійчастого нерва.
Ще менш специфічні клінічні прояви ракового ураження верхньої щелепи при локалізації первинного пухлинного вогнища в області слизової оболонки верхньощелепної пазухи.
Основні скарги, що пред'являються хворими в ранніх стадіях захворювання, головні болі, відчуття важкості у відповідній половині обличчя, утруднене носове дихання. Пізніше з'являються тривалі болі в області великих корінних зубів на ураженій стороні верхньої щелепи і парестезії в зоні іннервації подглазничного нерва. У цій стадії захворювання діагностика певні складнощі в результаті великої схожості клінічної картини з хронічним гайморитом. Мінливість і убогість симптомів ранніх стадій раку верхньої щелепи нерідко призводить до лікарських помилок, що віддаляє раціональне лікування. Так, наприклад, переоцінюючи симптом болю в області верхніх корінних зубів, вдаються до їх депульпірованія або видалення. Іноді ці помилки стають фатальними: розцінюючи стан хворого як результат хронічного гаймориту, застосовують фізіотерапевтичні процедури, що сприяє різкому посиленню вегетації пухлини і ускладнює подальше лікування.
У міру зростання пухлини змінюються контури верхньої щелепи. З'являється смердюче гнійно-сукровичное виділення з носового ходу. Руйнуючи тонкі кісткові стінки пазухи, пухлина проростає в порожнину очниці, викликаючи випинання очного яблука (екзофтальм), двоїння в очах (діплодія) (рис. 128).
Рак верхньої щелепи метастазує зазвичай в глибокі лімфатичні вузли шиї.
Загальний стан хворих при раку щелеп порівняно довго залишається задовільним. Ракова кахексія розвивається досить пізно при значних розмірах пухлини, активному її розпаді, що сприяє всмоктуванню токсинів і наростаючою втрати організмом білка. Хворі зазвичай вмирають від інтоксикації або кровотечі, що виникає при руйнуванні пухлиною стінок великої судини.
Саркоми, що вражають щелепи, в більшості випадків беруть початок з окістя. Зустрічаються саркоми, що розвиваються з кістковомозкових елементів щелепних кісток. Певним етіологічним фактором у розвитку саркоми є травма.
Серед сарком щелеп частіше за інших зустрічаються веретено-образні і круглоклітинна форми, рідше - остеосаркоми, хондросаркоми, фібросаркоми, міксосаркома, ангіосаркоми.
Саркоми щелеп розвиваються зазвичай в більш молодому віці, ніж рак. Саркоми характеризуються швидким ростом, менш вираженою схильністю до виразки (рис. 129).
При саркомі, як і при раку, відбувається метастазування не тільки в регіонарні лімфатичні вузли, але і у віддалені органи.
Центральна саркома на відміну від раку не руйнує кістку, а в ранніх стадіях свого існування відтісняє її і тільки на більш пізніх етапах розвитку руйнує кістку.
Для періостальних сарком характерна наявність швидкозростаючих кісткових виростів, в яких при мікроскопії виявляється променисту будову. Ці характерні риси сарком знаходять відображення на рентгенограмах.
В основі онкологічної діагностики лежить гістологічне дослідження, оскільки мікроскопічні зміни в структурі клітин і тканин мають вирішальне значення. Тільки гістологічний діагноз дозволяє вирішити питання про проведення серйозного, іноді спотворюють, хірургічного втручання та часто єдино правильно визначити сутність пухлинного процесу.
Для успішного лікування злоякісних новоутворень першорядне значення має рання діагностика. Як відомо, до теперішнього часу не вдалося виявити спеціального морфологічного, клінічного або хімічного ознаки, який визначав би в організмі бластоматозного процес в ранній стадії розвитку. В організмі хворих не виявлено також ніяких специфічних реакцій, пов'язаних з розвитком пухлинного процесу. Тому онкологічна діагностика на сучасному етапі є комплексною і полягає в підсумовуванні різних патологічних явищ, що спостерігаються при пухлинних процесах.
Для можливо ранньої діагностики необхідно ретельне клінічне дослідження, при якому потрібно враховувати і оцінювати такі прояви захворювання, як больові відчуття неясної етіології, ступінь і швидкість клінічного розвитку пухлини, патоморфологічну характеристику тканини або органу, ураженого пухлиною. При діагностиці злоякісних новоутворень пухлини щелеп іноді помилково розцінюються як прояв хронічного остеомієліту, нагноившейся кісти, хронічного гаймориту і т. Д (рис. 130). Виняткові труднощі нерідко представляє рання діагностика злоякісних новоутворень верхньощелепної пазухи.
У хворих з підозрою на пухлинне ураження щелеп необхідно ретельно обстежити регіонарні лімфатичні вузли.
Цінні дані, що сприяють встановленню діагнозу, можна отримати при рентгенологічному дослідженні. На рентгенограмах визначаються вогнища просвітління з фестончастими нечіткими кордонами. Слід пам'ятати, що рак може розвиватися з стінки одонтогенною кісти. Тому, навіть якщо розмитість контурів розрідження кістки буде лише в окремій ділянці чітко обмеженою тканини кісти, цього достатньо, щоб запідозрити можливість виникнення злоякісної пухлини.
При діагностиці раку верхньощелепної пазухи рентгенографія і томографія також необхідні, але достовірна ознака бластоматозного процесу - руйнування кісткових стінок цієї пазухи - свідчить про досить пізній стадії розвитку пухлини. Особливо прогностично несприятливо руйнування верхньої і задньої стінок верхньощелепної пазухи, так як в цьому випадку пухлина швидко вегетирует в пухку ретробульбарную клітковину і область крило-піднебінної ямки.
Одним із сучасних методів рентгенодіагностики є артеріографія. Прижиттєва контрастна ангіографія констатує специфічні для бластоматозного процесу зміни судинної мережі відповідної області (атипові, додаткові судини) і дозволяє в ранні терміни діагностувати новоутворення щелеп (рис. 131).
Питання про характер і послідовності лікування хворих із злоякісними захворюваннями щелеп вирішується в кожному випадку індивідуально. Вкрай важливим моментом, що визначає успіх лікування, є своєчасна діагностика та направлення хворого в спеціалізований лікувальний заклад. Залежно від стадій процесу лікування може бути радикальним, паліативним і симптоматичним.
Радикальне лікування зазвичай зводиться до поєднання променевої терапії та хірургічного втручання. При злоякісної пухлини щелепи променева терапія передує оперативне лікування і часто є необхідним заходом післяопераційного лікування хворих. Хірургічне лікування при злоякісної пухлини верхньої щелепи зводиться до видалення всієї щелепи хворий боку, рідше - до часткової її резекції.
Хороший доступ для виокремлення верхньої щелепи з малопомітним рубцем дає розріз, наведений на рис. 132.
Принцип операції зводиться до наступного. Після відкидання клаптя м'яких тканин приступають до роз'єднання кісткових з'єднань верхньої щелепи. Для цього долотом, пилкою Джіглі або, краще, фрезою перетинають ніжнеглазнічного край, скуловую кістка, лобовий відросток і тверде небо (частіше по середній лінії). Долотом відокремлюють бугор верхньої щелепи від крилоподібних відростків, поставивши долото за останній зуб косо, догори і досередини. Після удару молотком і впровадження долота між бугром і крилоподібними відростками вони легко відламуються вкінці при русі ручки долота вперед. Після звільнення верхньої щелепи від кісткових з'єднань її вивіхівают, перетинаючи для видалення кістки збереглися м'які тканини. Потім проводять ретельний гемостаз і видаляють залишилися підозрілі на пухлину тканини. Утворену порожнину тампонують йодоформной марлею, яка утримується заздалегідь виготовленою пластмасовою знімною пластинкою, що зміцнюється за допомогою спеціальних гачків (кламерів) на зубах здорової сторони щелепи. На рану з боку шкіри накладають шви з шовку або кінського волоса. При проростанні пухлини в очну ямку виробляють екзентерацію з видаленням очного яблука. Після епітелізації поверхні рани виготовлений протез, роз'єднуючи порожнину рота і носа, створює сприятливі умови для нормального харчування та мови.
З огляду на можливості сильної кровотечі під час резекції верхньої щелепи операцію краще проводити після попередньої перев'язки зовнішньої сонної артерії.
При злоякісному новоутворенні нижньої щелепи обсяг резецируемой ділянки кістки визначається загальновизнаними установками - відступивши на 1,5 см від кордону ураженої області. Кость нижньої щелепи оголюють через розріз м'яких тканин, відступивши на 1 см від її нижнього краю, протягом резецируемой ділянки.
Окістя щоб уникнути прориву пухлини не отслаивают. На місці перепилювання кістки видаляють зуб і через лунку проводять резекцію її за допомогою пилки Джіглі. Перед витяганням резецируемой ділянки кістки перетинають слизову оболонку з мовній і вестибулярної сторін протягом видаляється фрагмента. Після видалення резецируемой ділянки щелепи слизову оболонку дна і передодня порожнини Рота ретельно вшивають кетгутом, роз'єднуючи порожнину рота від рани. Підшкірну клітковину і шкіру вшивають з залишенням дренажу на 2-4 дня. Щоб попередити зміщення залишилася половини нижньої щелепи в сторону дефекту, на що залишилися зубах зміцнюють шину з похилою площиною.
При локалізації пухлинного процесу в області кута і гілки щелепи проводять резекцію щелепи з виокремлення суглоба. Одномоментна аллопластика формалінізірованних кісткою при заміщенні гілки і скронево-нижньощелепного суглоба також дає хороші результати і використовується в практиці.
Одночасно з резекцією нижньої щелепи або через кілька днів, як другий етап операції, щоб виключити можливість метастазування видаляють підщелепні слинні залози, лімфатичні вузли, клітковину (операція Ванаха). При виявленні метастазів на шиї роблять операцію Крайля, розраховану на видалення м'язи, клітковини і лімфатичних вузлів переднебокових відділів шиї.
Зазвичай після резекції щелепи проводять післяопераційну променеву терапію.
Паліативне лікування злоякісних новоутворень щелеп направлено на уповільнення зростання пухлини при неможливості хірургічного втручання внаслідок поширення процесу. З цієї Метою проводять променеву терапію.
Останнім часом все більш широке застосування отримала хіміотерапія, використовувана як самостійний метод лікування, а також в поєднанні з хірургічним втручанням. Найбільша результативність відзначена при регионарной інфузії протипухлинних препаратів (фторурацил, метотрексат та ін.).
Симптоматичне лікування спрямоване на підтримку життєдіяльності організму хворих (переливання крові та ін.), Зняття больових відчуттів, зменшення страждань (наркотики).