Злоякісні пухлини щитовидної залози. об'єднуються в минулому терміном «злоякісний зоб» (struma malin-gura), складають близько 1% всіх злоякісних новоутворень (Ф. М. Лямперт, 1977; С. А. Холдинг, 1962; А. І. Гнатишак, 1962; Р. М . Пропп, 1977; Нагге, Saizmann, 1950). Р. М. Пропп (1961) вказує, що в Москві за 5 років (1954- 1958) хворі із злоякісними пухлинами щитовидної залози становили 0,36-0,42% всіх хворих із злоякісними новоутвореннями, а в спеціалізованій онкологічній лікарні -1, 09%.
За секційним даними (А. І. Гнатишак, 1962; Р. М. Пропп, 1961), злоякісні пухлини щитовидної залози складають 0,69-0,74% всіх померлих від злоякісних новоутворень. При обчисленні захворюваності на 100000 населення рак щитовидної залози складає 0,9 (Р. М. Пропп, 1961), а смертність-0,21-1,51 на 100000 чоловічого і 0,7- 1,91 на 100000 жіночого населення (дані ВООЗ на 1960- 4961 рр. по 24 країнам).
Рак щитовидної залози частіше спостерігається у жінок. Ставлення частоти раку щитовидної залози у жінок і чоловіків становить 3,5: 1 (С. А. Холдинг, 1962; А. І. Гнатишак. 1962; Н. П. Масло®, 1966; Р. М. Пропп, 1977; Pemberton , 1965). Найбільш часто злоякісні пухлини щитовидної залози спостерігаються у віці 20-49 років. Рак щитовидної залози спостерігається і в молодому, навіть в юнацькому і дитячому, віці (до 6% всіх випадків). Число повідомлень про рак в юнацькому і дитячому віці збільшується (Н. П. Маслов, 1966; Р. М. Пропп, 1977; Pemberton, 1965; Buckwalter. 1961; Beahrs et al. 1956, і ін.).
Обговорюється питання про роль радіації (зовнішнього опромінення, застосування радіоактивного йоду) у виникненні раку щитовидної залози в дитячому та юнацькому віці. Rosvoel до Winship (1965) при вивченні 247 дітей, хворих на рак щитовидної залози, у 80% виявили в анамнезі опромінення, що проводилося на область шиї з приводу непухлинних захворювань.
Відомості про етіологію і патогенез злоякісних пухлин щитовидної залози вкрай обмежені. Накопичується все більше фактів про роль гормональних порушень.
Підтвердження залежності виникнення пухлин щитовидної залози від гормональних порушень отримано в експериментальних роботах. Як доброякісні, так і злоякісні пухлини щитовидної залози вдалося відтворити у морських свинок, мишей, щурів, хом'яків шляхом порушення синтезу гормонів щитовидної залози.
У механізмі виникнення цих пухлин основна роль приписується недостатності синтезу тиреоїдних гормонів, що виникає під впливом як зовнішніх (недостатність йоду), так і внутрішніх факторів. У той же час відомо, що вироблення тиреоїдних гормонів в щитовидній залозі знаходиться в тісній залежності від функції гіпофіза і саме продукції тиреотропного гормону (TSH). Підвищення змісту TSH в фізіологічних умовах веде до стимуляції проліферативних і секреторних процесів в щитовидній залозі, до підвищення вироблення тиреоїдних гормонів. Навпаки, високий рівень останніх пригнічує вироблення TSH. Можна припускати, що зниження гормонообразованія в щитовидній залозі під впливом тих чи інших факторів (йодна недостатність, вплив антитиреоїдних речовин, канцерогенів, іонізуючого випромінювання) веде до стимуляції утворення TSH. Під впливом останнього настає гіперплазія тиреоїдної тканини, спочатку дифузна (компенсаторна), а потім відбувається утворення вогнищевих проліфератов аж до доброякісних і злоякісних пухлин (А, І. Гнатишак, 1962; Р. І. Акімова, 1972; Н. І. Лазарєв, 1966 ).
Дослідження показали, що тривала і підвищена секреція TSH не є єдиною причиною і обов'язковою умовою розвитку злоякісних пухлин щитовидної залози. Все більшого значення надається впливу канцерогенних чинників (Н. П. Напалков, 1969).
Інші дослідники (Dargent, Guinet, 1952) вважають, що злоякісні пухлини розвиваються в незміненій тканини залози. Поки ні клінічні спостереження, ні дані експерименту не дозволяють точно відповісти на це питання, але все ж думка про більш частому розвитку раку з попереднього вузлового зоба слід визнати більш обґрунтованим і практично важливим.
Класифікація пухлин щитовидної залози
Різноманіття гістологічної будови навіть нормальної щитовидної залози і складність розмежування простих гіперплазії (спостерігаються при різних функціональних порушеннях) від доброякісних і злоякісних пухлин створюють великі труднощі для побудови класифікації пухлин щитовидної залози. До цього слід додати, що пухлини щитовидної залози протікають украй варрабельно, причому клінічне і морфологічне поняття злоякісності іноді не збігається. Додаткові ознаки морфологічної злоякісності -врастаніе елементів пухлини в просвіт судин або в капсулу - часто важко виявити, особливо в фази початкового росту пухлини. Нарешті, майже постійно спостерігається різноманіття структур в одній пухлини ускладнює визначення типу останньої. Цим пояснюється велика кількість пропонованих морфологічних класифікацій (Н. Г. Царіковскій, 1953;
Langhans, 1907- Wew lin, 1926; Meissner, 1958; Frantz, 1948). Більш поширені класифікації, в яких поряд з морфологічними ознаками враховуються клінічні особливості форми пухлини. Розробці таких класифікацій сприяло і вивчення функціональних особливостей епітеліальних клітин щитовидної залози. Розрізняють А-клітини фолікулярного епітелію, які беруть участь в продукції Тиреоглобулін; В-клітини - епітеліальні клітини Ашкіназі пов'язані з обміном біогенних моноамінів; З-клітини - парафоллікулярние епітеліальні клітини, які беруть участь у виробленні Тиреокальцитонін.
Клініко-морфологічна класифікація пухлин щитовидної залози
Всі форми раку щитовидної залози в цій класифікації розділені на три групи за морфологічною будовою і клінічним перебігом (високодиференційовані, середнього ступеня диференціювання, недиференційовані).
Патологічна анатомія
Макроскопічно доброякісні пухлини - аденоми -є одиночний, рідше множинний вузол, добре відмежований, інкапсульований, дещо більшою щільності, ніж решта тканину залози. При наявності дегенеративних змін з утворенням фіброзу і гіалінозу можлива більш щільна (але рівномірна) консистенція, а при утворенні кіст - поява ділянок розм'якшення.
Гістологічно паренхіматозні аденоми характеризуються або скупченням солідних клітинних тяжів (трабекулярная або ембріональна форма), або освітою звивистих трубочок з вузьким просвітом (тубулярная або фетальная аденома). Колоїдні аденоми характеризуються утворенням дрібних залізистих бульбашок (мелкофоллікулярная форма). При більших бульбашках, які можуть розглядатися як кісти і досягати діаметра 3-5 мм, що вистилають кубічним або сплощеним епітелієм з колоїдом в порожнинах, говорять про крупнофоллікулярной аденомі. Ступінь проліферації епітелію в міжфолікулярних просторах і в просвіт фолікулів може бути різною, аж до утворення сосочків (папілярна аденома).
папілярний рак
Папілярний рак - найбільш часта форма раку щитовидної залози. За даними А. І. Гнатишака (1966), Р. М.Пропп (1977), Е. С. Кисельової (1972), Е. А. Валдіной (1975), Pemberton, Black (1965) і ін. Ця форма становить 45-60% усіх злоякісних пухлин щитовидної залози. За даними Р. М. Пропп (1977), в ОНЦ АМН СРСР вона спостерігалася в 06,7% спостережень.
Макроскопічно пухлина представляється солідним або гроновидним освітою темно-червоного або сірого кольору. Кордони не завжди чіткі. Кісти заповнені бурою рідиною або зернистими кришаться масами. Пухлина складається з осередків або кістозних порожнин, заповнених древовидно розгалуженим ворсинками. Ворсинки вистелені кубічним або циліндричним епітелієм з вакуолнозіровапной цитоплазмою. Клітини поліморфні з гіперхромними ядрами, невеликим числом мітозів. Строма виражена слабо.
Часто виявляється вростання комплексів пухлинних клітин в капсулу і лімфатичні судини. Поряд з папілярними структурами на окремих ділянках можуть зустрічатися і фолікулярні. Цей тип пухлини спостерігається переважно в осіб молодше 40 років. Пухлини мають повільним зростанням і щодо доброякісним перебігом, але характеризуються також високою частотою метастазування в регіонарні лімфатичні вузли, які можуть з'являтися рано і іноді cлужіть першим проявом захворювання.
фолікулярний рак
Пухлина зазвичай не досягає великих розмірів, має плотноеластіческую консистенцію, на розріз-сірувато-рожевого кольору; становить 11-12% спостережень (Пропп Р. М. 1977).
Ця форма пухлини метастазує як лимфогенно, так і гематогенно, даючи віддалені метастази (легені, кістки). Однак і при цьому перебіг захворювання може бути тривалим з відносно сприятливим прогнозом. При лікуванні віддалених метастазів фолікулярного раку радіоактивним йодом спостерігається поглинання препарату.
Неінкапсулірованние склерозирующая аденокарцинома
(Пухлина Грехема) має маленькі розміри, як правило, сосочковий будова, з вираженими явищами склерозу. Іноді єдиним проявом бувають метастази в лімфатичні вузли шиї ( «прихований» рак щитовидної залози).