газова емболія
Це вкрай важке, але рідкісне ускладнення лапароскопії, що спостерігається з частотою 1-2 випадки на 10 000 операцій. Найчастіше виникає в перші хвилини операції. Найменш вірогідна емболія при використанні для инсуффляции СО2. швидко розчиняється в крові.
Можливі два механізми розвитку газової емболії:
1. Пряма пункція голкою Вереша того чи іншого судини з подальшим введенням газу безпосередньо в кровоносне русло. При пораненні великої забрюшинного судини емболії супроводжує масивна кровотеча.
2. Якщо під час операції на тлі напруженого ПП відбувається поранення вени, газ потрапляє в судинне русло через сяючий дефект (наприклад, в області ложа жовчного міхура).
Патологічна дія газової емболії залежить від наступних факторів:
1. Обсягу газового ембола.
2. Швидкості інфузії газу.
3. Властивостей газу.
4. Газової середовища організму.
У ендохірургіі насамперед важлива розчинність газів в крові. При температурі тіла 37 ° С і атмосферному тиску 760 мм рт.ст. в 100 мл крові може розчинитися 53 мл вуглекислого газу, 2,3 мл кисню і 1,2 мл азоту. Тому емболія вуглекислим газом найменш вірогідна і найменш небезпечна. Повітря містить 79% азоту, тому емболія повітрям майже також небезпечна, як азотом і його закисом.
Експериментальні дослідження на тваринах показують, що газової емболії не буває при внутрішньовенної інфузії вуглекислого газу зі швидкістю 30 мл в хвилину.
Щодо газової середовища організму в анестезіологічному аспекті цікава така екстраполяція. Якщо в кровотік потрапив емболії повітря об'ємом 1 мл, але хворий знаходиться в умовах анестезії закисом азоту, в повітряний пухирець, який не містить N20, почнеться її дифузія (згідно із законом Генрі парціальний тиск дотичних газів вирівнюється) і обсяг ембола збільшиться в 3-4 рази.
Якщо хворий знаходиться під внутрішньовенної або перидуральной анестезією з вентиляцією легенів киснево-повітряною сумішшю, то при попаданні 1 мл повітря в кровотік обсяг ембола буде зменшуватися, так як азот із пляшечки буде дифундувати в денітрогенірованную тканину, частина кисню з ембола буде засвоюватися тканинами. Велика частина кисню крові знаходиться в зв'язку з гемоглобіном, тому О2 НЕ буде дифундувати в пляшечку замість азоту.
В даний час випадки газової емболії частіше пов'язані з використанням лазера, наконечник якого охолоджують потоком газу, здатного проникати в просвіт перетинаються судин. Більшість випадків газової емболії спостерігається у повторно оперованих пацієнтів зі спайковимпроцесом в черевній порожнині. Ймовірно, накладення ПП призводить до розриву деяких спайок і появі зяючих судин.
Діагноз газової емболії ставлять за такими клінічними ознаками: раптова гіпотензія, ціаноз, серцева аритмія, гіпоксія, наявність при аускультації класичного булькаючого водно-повітряного шуму «млинового колеса», розширення комплексу QRS на ЕКГ. Можливий розвиток набряку легенів.
Залежно від кількості і швидкості поширення СО2 в кровотоці клінічні прояви ускладнення різні - від недиагностированного (невеликі пухирці, елімінуються дихальною системою) до різкого падіння серцевого викиду (порушення венозного повернення до правих відділів серця). Смерть може наступити раптово від виникнення легеневого серця (введення в кровотік 25-30 мл СО2 на 1 кг / хв). Введення до 200 мл вуглекислого газу в / в проходить без будь-яких ускладнень; введення великих обсягів газу може мати фатальні наслідки.
Серцеві скорочення розбивають газ на дрібні бульбашки, що утворюють піну, яка при досягненні малого кола кровообігу створює легеневу гіпертензію. Емболи газу блокують легеневі артеріоли, збільшуючи альвеолярне мертвий простір. Подальша клінічна картина викликана проходженням бульбашок газу з малого у велике коло кровообігу, що проявляється симптомами, які спостерігаються при емболії артерій.
Диференціальна діагностика
Виключають кровотеча у черевну порожнину, пневмоторакс, інфаркт міокарда, тромбоемболія (ТЕ) легеневої артерії, вазовагальние рефлекси і інші причини серцево-судинного колапсу. Важливо раннє визначення змін рс02. Можливий як його різкий підйом (навіть при емболії середньої тяжкості), так і несподіване падіння, обумовлене гострою правошлуночкової недостатністю в результаті масивної емболізації, при якій кров не досягає легенів. Як правило, цей стан призводить до летального результату.
Лікування газової емболії
1. Негайне десуффляція.
2. Проведення ШВЛ чистим киснем.
3. Створення положення Дюранта (Тренделенбурга на лівому боці).
4. Негайне пункція верхньої порожнистої вени з проведенням катетера в праве передсердя і шлуночок, аспірація газу разом з кров'ю. Після дегазації кров можна інфузіровать.
5. У разі асистолії проводять прямий масаж серця з одночасною пункцією його правих відділів з метою ефективного видалення газу.
Описано успішне лікування майже фатальною газової емболії при лапароскопії та гістероскопії із застосуванням штучного кровообігу.
тромботичні ускладнення
Як було показано в попередньому розділі, підвищений ВБД при лапароскопії призводить до компресії нижньої порожнистої вени і обмежує венозний повернення з нижніх кінцівок. Не меншу роль в тромбоутворенні грає і гіперкоагуляція. Підвищення згортання крові через добу після ЛХЕ було показано на тромбоеластограмме. Післяопераційний відповідь був схожий з таким після відкритої операції.
Тому ЛХЕ, хоча її і вважають малотравматичної операцією, як і традиційна холецистектомія, призводить до післяопераційної гіперкоагуляції. Можливо, це відображає реакцію організму на загальне знеболювання і операційну травму в поєднанні з факторами, що викликають венозний стаз. Поки немає достовірних статистичних даних, що дозволяють порівняти частоту ТЕ легеневої артерії після відкритої операції і ЛХЕ.
Фактори ризику ТЕ
Фактори ризику ТЕ включають вік старше 60 років, ожиріння, злоякісні новоутворення, тромбофлебіт нижніх кінцівок в анамнезі, тривалість лапароскопічної операції більше 2 ч.
профілактика тромбоемболії
Існує кілька методів профілактики тромбозів: фармакологічні засоби (гепарин, фраксипарин, пероральніантикоагулянти і декстран) і фізикальні методи (еластичні гольфи, бинти, чоботи з переміжною пневматичною компресією і спеціальні туфлі).
1. Гепарин, введений до операції п / к в малих дозах (5000 ОД кожні 8-12 год), ефективний для профілактики тромботичних ускладнень. Хоча й існує невеликий ризик кровотеч, метод досить безпечний. Пероральніантикоагулянти і декстран менш ефективні. Проте хірурги досить неохоче погоджуються на доопераційному введення гепарину при лапароскопічних операціях.
Останнім часом перевагу віддають ФРАКСИПАРИН (НМГ). Він має більшу антитромботичну активність і чинить менший антикоагулює дію, ніж класичний гепарин. Першу ін'єкцію (0,3 мл) роблять за 2-12 год до операції, наступні - по 0,3 мл 2 рази на добу п / к в тканини передньої черевної стінки.
Рекомендації щодо запобігання тромбозу вен в хірургії
Переміжна пневматична компресія, гепарин або фраксипарин
2. Фізикальні методи. такі, як еластичні гольфи та пневматична компресія, більш популярні в США. У Європі перевагу віддають медикаментозної профілактики. Фізикальні методи спрямовані на усунення венозного стазу, з іншого боку, пневматична компресія стимулює ендогенний фібриноліз. Метод безпечний і особливо рекомендується пацієнткам з імовірним кровотечею або протипоказаннями до введення антикоагулянтів.
В яких випадках в ендохірургіі потрібні спеціальні методи профілактики ТЕ? За наявною інформацією, однозначної відповіді поки немає. Однак вже накопичено досить фактів, які доводять, що ендохірургія пов'язана з наступними факторами ризику, що ведуть до ТЕ після операції:
1. Загальна анестезія з ШВЛ.
2. Положення пацієнта з піднятим головним кінцем.
3. Напружений ПП.
4. Літній вік.
5. Тривалість операції більше 2 ч.
Європейська конференція зробила висновок, що профілактика повинна відповідати тяжкості захворювання і ступеня ризику. Наприклад, 30-річної нетучной жінці вона, ймовірно, не потрібна. З іншого боку, 75-річну хвору з гострим холециститом, тривалим постільною режимом і тромбофлебітом в анамнезі, безумовно, слід віднести до високого ступеня ризику ТЕ. Хірурги, які застосовували вищевказані заходи профілактики, відзначають різке зниження частоти гемокоагуляціонних розладів після ендохірургіческіх втручань.
ішемічні ускладнення
Фактори ризику
1. Вік старше 60 років.
2. Передбачувана тривалість операції більше 2 ч.
3. Інсульт, інфаркт міокарда, гіпертензія і інша судинна патологія в анамнезі.
4. Злоякісні пухлини.
5. Підвищена згортання крові.
А. Пол і співавт. для цієї групи пацієнтів рекомендують використовувати періодичну декомпресію черевної порожнини по ходу операції. Тиск в черевній порожнині слід підтримувати на мінімальному рівні і шляхом гіпервентиляції запобігати гиперкапнию.
У міру розширення показань до лапароскопічним процедурам зростає кількість пацієнтів похилого та старечого віку з супутніми захворюваннями серцево-судинної системи. Розширення спектру втручань в сторону більш складних операцій на кишечнику, шлунку, судинах і органах заочеревинного простору неминуче призведе до збільшення їх тривалості, а значить, і до ризику ішемічних порушень, летальність при яких досягає 70- 90%. Один із способів запобігання ішемічних та інших ускладнень, пов'язаних з накладенням ПП, - подальший розвиток техніки безгазової лапароскопії.
профілактика
Запобігання ішемічних розладів полягає в розробці комплексу профілактичних заходів і виділення груп ризику, хоча порушення органного кровотоку може розвинутися і у молодих пацієнток без супутніх захворювань.