канд. мед. наук, доцент В. Ф. Михальченко, доктор мед. наук, доцент Е. С. Тьомкін, канд. мед. наук, асистент Н. М. Морозова, клин. ординатор Н. В. Калініна, канд. мед. наук, асистент А. Г. Петрухін, асистент А. А. Кондратенко.
зав. кафедрою загальної гігієни, доктор медичних наук, професор М. І. Латишевський.
Навчально-методичний посібник затверджено на циклової методичної комісії стоматологічного факультету ВМА.
Професійні шкідливості в роботі лікаря-стоматолога та профілактика наслідків їх впливу: Навчально-методичний посібник / Упоряд. В. Ф. Михальченко, Е. С. Тьомкін, Н. М. Морозова, Н. В.
Робота стоматолога - важкий і напружена праця. Цікава робота нерідко повністю захоплює лікаря, приносячи йому радість, але в той же час вимагає великої віддачі сил. У повсякденній практичній діяльності лікаря - стоматолога зустрічаються неусвідомлені порушення правил гігієни праці, які тягнуть за собою небажані наслідки. При цьому здоров'я лікаря піддається багатьом небезпекам. Незначні відхилення від нормальних умов роботи з року в рік накопичуються і призводять до наслідків, які ускладнюють або роблять неможливою подальшу професійну діяльність лікаря.
Здатність людини до роботи протягом трудового дня неоднакова. На початку роботи працездатність відносно невисока. Під час роботи функціональна здатність організму і продуктивність праці закономірно змінюються протягом робочої зміни. Зміни працездатності протягом робочого дня складаються з кількох фаз:
1. врабативаемості або наростаюча працездатність. Залежно від характеру праці і індивідуальних особливостей людини цей період триває від декількох хвилин до 1,5 годин.
2. Фаза високої стійкості працездатності. Для неї характерні високі трудові показники. Тривалість цієї фази 2 - 2,5 години і більше, в залежності від ступеня нервово - емоційної напруги, фізичної тяжкості і гігієнічних умов роботи.
3. Фаза зниження працездатності проявляється зниженням уваги, появою зайвих рухів, помилкових реакцій.
Особливо важливий внутрішній розпорядок роботи. Якщо лікар, переступивши поріг кабінету, в шаленому темпі оглядає одного хворого за іншим, не залишаючи собі ні хвилини відпочинку, то він не тільки втрачає людський контакт з хворими, їх довіру, а й шкодить самому собі. Подальше збільшення з дня в день "гонка" легко стає робочої нормою лікаря. Велике навантаження призводить до величезного витраті енергії, втоми, яку іноді вдається дещо придушити використанням стимулюючих медикаментозних та інших засобів, але не подолати.
Втома - стан, що супроводжується відчуттям втоми, зниженням працездатності, уваги, викликане інтенсивною і тривалою діяльністю, що виражається в погіршенні кількісних і якісних показників роботи і припиняється після відпочинку.
І. М. Сєченов показав, що стомлення виникає не в самому працюючому органі, не в м'язі, а в ЦНС: "Джерело відчуття втоми лежить не в м'язі, а в порушенні діяльності нервових клітин мозку".
І. П. Павлов вважав, що гальмування, що виникає при втомі в ЦНС носить обмежений характер - обмежуючи працездатність коркових клітин мозку, воно зберігає нервові клітини від перенапруги і загибелі.
Нехтування втомою, вольове або інше подолання втоми все більше втягує нас в стан хронічної перевтоми, що характеризується низкою симптомів: втома, млявість, байдужість, погана здатність до концентрації уваги, зниження пам'яті, постійний поспіх у діях, дратівливість, поганий сон.
Рухи перевтомленого людини стають уповільненими і погано координованими. Продуктивність праці знижується в значній мірі як в якісному, так і в кількісному відношенні. Загальний стан характеризується радше не сонливістю, а навпаки, підвищеною збудливістю. В результаті зміненої реактивної здатності з'являється типова картина нервово - циркуляторной дистонії, різні функціональні порушення (шлунок, кишечник, судини і шкіра). В результаті порушень кровообігу настає киснева недостатність і розвиваються такі захворювання як ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, гастрит, виразкова хвороба шлунка, апоплексія - хвороби, нерідко спостерігаються в колі наших колег, які дуже багато працюють і занадто часто дратуються. Причиною підвищеної дратівливості є постійний поспіх і напруженість в роботі. У поспіху зміщуються всі нормальні уявлення: нікчемні дрібниці знаходять раптовий вага, дрібні невдачі приймають характер катастрофи. Втративши внутрішню рівновагу, ми втрачаємо здатність чітко бачити, рука перестає підкорятися мозку. Якщо такий стан триває кілька років, воно може викликати описані вище важкі наслідки. Щоб їх уникнути, необхідно дотримуватися деяких правил:
1) щоб рівномірно входити в роботу недоцільно планувати на початок робочого дня складні роботи, що вимагають великих витрат часу і енергії;
2) протягом першої години слід займатися роботою нескладної і нетривалої;
3) через 2 години доцільно робити перерву на 10 - 15 хвилин;
4) мати двох - трихвилинний відпочинок між пацієнтами;
5) в середині робочого дня слід робити перерву на 30 - 60 хвилин.
Під час відпочинку необхідно провітрити кімнату, зробити кілька рухів для зняття напруженості і зробити 2 - 3 глибоких вдиху. Протягом першої половини паузи потрібно посидіти, розслабитися, у другій половині ходити і робити активні рухи, тим самим посилюючи кровообіг.
УМОВИ РОБОТИ ТА ПРАЦЕЗДАТНІСТЬ СТОМАТОЛОГА Величезне значення для продуктивності праці має робоче місце лікаря.
Раціональний розподіл меблів, часте провітрювання приміщення протягом робочого дня забезпечують прийнятні умови роботи.
Температура повітря в приміщенні повинна бути 18 - 20 ° С, відносна вологість повітря 30 - 45%. Повітря в приміщенні повинен рухатися. Скупчення застояного теплого повітря несприятливо впливає на самопочуття людини.
Необхідно прагнути до доступу природного світла в кабінет. Вікна повинні виходити на північ або схід. Стіни і стеля повинні бути пофарбовані у світлі тони.
Перевага тони: світло - блакитний, світло - зелений, світло - сірий, бежевий.
Меблі, апарати, інструменти повинні бути розташовані так, щоб лікаря було зручно без додаткових зусиль і напруги використовувати їх у своїй роботі.
ПРОФЕСІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛІКАРЯ-СТОМАТОЛОГА, ПРИЧИНИ ЇХ ВИНИКНЕННЯ, МЕТОДИ УСУНЕННЯ, ПРОФІЛАКТИКА Більшу частину свого робочого часу лікар стоматолог маніпулює інструментами. Загальновизнано, що нераціонально тонкі ручки інструментів ведуть до перенапруження і спазмів мускулатури (рис. 1).
При триманні тонкого інструменту мускулатура напружена, рука втрачає тонку чутливість. Доцільно використовувати інструменти з ручкою, що відповідає анатомічної форми руки, коли мускулатура розслаблена і розвантажена. Пальці повинні вільно лежати на інструменті (рис. 2,3).
Часто зустрічається незручна форма наконечників для бормашини. Відсутність поворотної головки змушує лікаря вивертати руку при роботі. Гострі грані на корпусі сприяють утворенню мозолів і викликають болі в пальцях, з'являється викривлення III пальця руки: на лівій - внаслідок незручною тонкої ручки дзеркала, на правій - через нераціональну форми наконечника для бормашини (рис.4, 5).
Для профілактики і лікування виникають артрозів і викривлення пальців рекомендуються наступні вправи:
1) кінчики пальців обох рук складаються і руки багаторазово із зусиллям рухаються назустріч один одному;
2) великий палець із зусиллям ковзає від основи пальця до його кінчика (виконати для всіх пальців);
3) пальці скласти в кулак, великий палець всередині. Стискаючи кулак, повільно виймати великий палець.
Контрактура Дюпюітрена Це захворювання розвивається у осіб, які постійно працюють з твердими інструментами, колуна, сокирами, молотками. Нерідко спостерігається і у стоматологів, тому що велика частина інструментів (щипці, наконечники) постійно тиснуть на одне і те ж місце долоні.
На середньому, безіменному пальці або на мізинці виникають канатовідние вузлуваті потовщення долоні, які призводять до контрактуре основного і середнього суглобів. При цьому пальці згинаються, іноді настільки, що нігті вростають в долоню (рис.6).
Для лікування застосовують душ гарячим повітрям, гарячі ванни для долоні, парафін, озокерит, пасивне розтягування або шини на ніч. Brne запропонував манжету - сталеву стрічку шириною 2 см вшивають в щільний ремінь і накладають на долоню або тильну частину кисті (рис. 7,8).
Завдяки сталевій стрічці надлишковий тиск, що прикладається до окремих ділянок фасції, рівномірно розподіляється на більшій площі долоні. Патологічні явища пропадають через півроку. Крім манжети Brne рекомендує для розвантаження правої руки тренувати ліву для виконання всіх робіт, пов'язаних з великою напругою.
Тендовагініт Тендовагініт - захворювання суглобової сумки в місцях прикріплення сухожиль, яке розвивається через тривале, часто повторюваного напруги окремих м'язових груп в неприродному, вимушеному положенні.
Зазвичай лікар завжди намагається продовжити працювати незважаючи на болі. Його стан погіршується, захворювання стає хронічним.
Слід розглядати тендовагініт як дуже серйозне захворювання. При появі перших його ознак слід зробити перерву в роботі. Тоді можна буде уникнути болів в руках і інших неприємних наслідків тендовагініту. Поєднання тендовагініту з хворобою Рейно призводить до профессинальной інвалідності. Пальці стають холодними, обезкровленими, блідими. У важких випадках настає гангрена.
Особливо часто тендовагініт і порушення кровообігу наступають у стоматологів, які працюють без медсестри. Робота без медсестри не тільки протікає повільно і нерентабельно, а й небезпечна для здоров'я лікаря. Спеціаліст повинен бути позбавлений від навантажень, що перевищують його фізіологічні можливості.
Лікування тендовагініту. Консервативне лікування: теплові процедури, електрофорез лідази або ронідаза, масаж, створення спокою ураженої кисті. У важких випадках показано оперативне втручання, що полягає в розсіченні сухожильного піхви і висічення кільцеподібної зв'язки.
Якщо не усунений основний етіологічний фактор - систематичне перенапруження пальця, то процес прогресує, не піддається консервативному лікуванню навіть у молодих людей.
Вплив вібрації на організм лікаря - стоматолога До джерел вібрації відносяться ручні механізовані машини обертального дії: бормашина і безпосередньо стоматологічний наконечник.
Надмірна вібрація, який поєднується з комплексом несприятливих факторів (статичні м'язові навантаження, шум, емоційне перенапруження) може призводити до стійких патологічних порушень в організмі працюючих, розвитку вібраційної хвороби.
Патогенез вібраційної хвороби вивчений недостатньо. В основі його лежить складний механізм нервово - рефлекторних і нейрогуморальних порушень, які призводять до розвитку застійного збудження з подальшими стійкими змінами в рецепторном апараті і ЦНС. Не виключена пряма механічна травматизація в першу чергу опорно - рухового апарату (м'язів, зв'язкового апарату, кісток і суглобів).
Судинні розлади є одним з основних симптомів вібраційної хвороби. Найчастіше вони полягають в порушенні периферичного кровообігу, зміні тонусу капілярів. Лікарі скаржаться на раптово виникаючі напади побіління пальців, які частіше виявляються при митті рук холодною водою або при загальному охолодженні організму.
Поліневропатіческій симптоматика проявляється ниючими, ломить, що тягнуть болями в кистях. Болі супроводжуються парестезіями, підвищеної зябкостью кистей.
Страждає больова і температурна чутливість.
Лікувально-профілактичні заходи:
1) зменшення інтенсивності вібрації за рахунок конструктивних удосконалень;
2) контроль за справністю обладнання, так як в процесі експлуатації і зносу відбувається виражене посилення вібрації;
3) дотримання режиму праці та відпочинку;
4) лікувально - профілактичні та загальнооздоровчі заходи а) теплові процедури для рук у вигляді гидропроцедур (ванночки);
б) масаж і самомасаж рук і плечового пояса;
в) виробнича гімнастика;
д) вітаминопрофілактика і інші загальнозміцнюючі процедури - кімната психологічного розвантаження, кисневий коктейль і т. д.
Захворювання, пов'язані з тривалою статичним навантаженням Під статичним навантаженням, яка призводить до перевантажним захворювань розуміють будь-яку роботу, що вимагає прийняття і утримання протягом тривалого часу певного положення, дія якого посилюється, якщо положення прийнято неправильно або якщо воно веде до перевантажень.
Статична робота - процес скорочення м'язів, необхідних для підтримки тіла або його частин в просторі. В процесі праці статична робота пов'язана з фіксацією предметів в нерухомому стані, а також з наданням людині робочої пози.
При статичному зусиллі, з точки зору фізики, зовнішня механічна робота відсутня, однак, в фізіологічному сенсі, робота у наявності. Статична робота більш втомлює, ніж динамічна, оскільки напруга м'язів триває безперервно, без пауз, не допускаючи їх відпочинку. Крім цього, кровообіг в працюючих м'язах утруднено, відбувається зменшення обсягу кровотоку, зменшення споживання кисню і перехід на анаеробний енергетичне забезпечення з накопиченням великої кількості молочної кислоти. Відразу після припинення статичної роботи споживання кисню різко зростає і посилюється кровотік (феномен Лінгард). При тривалій підтримці напруги стомлення м'язів, поєднуючись з недостатнім кровообігом може привести до розвитку захворювань опорно - рухового апарату і периферичної нервової системи. В роботі стоматолога поєднується статична робота і розумова діяльність.
Недостатній доступ до операційного поля, погана видимість змушує лікарів приймати незручне, неприродне положення, яке вони змушені зберігати протягом тривалого часу. Статичні порушення впливають на зв'язки і м'язи. При тривалій односто- ронней навантаженні спочатку втомлюються м'язи, потім розтягуються і, в результаті, послаблюються суглоби і зміщуються кістки. Виникають так звані навантажувальні захворювання скелетної мускулатури. Розвивається стомлення під час роботи, болі при рухах і спонтанна біль в стані спокою. М'язи і суглоби при пальпації болючі.
Зрушення в колінному суглобі призводить до зміщення стегна і зміни контакту голівки стегна і вертлюжної западини. Змінюється положення гомілки, виникають пошкодження гомілковостопного суглоба і стопи. Багато стоматологи, щоб можливо більше наблизитися до крісла хворого, вивертають ступні в зовнішню сторону. У цьому випадку вага тіла переноситься на внутрішній край стопи і призводить до її сплощення і вивиху. При цьому вага тіла падає на одну ногу (праву), нога передає зусилля на стегно, а коліно вивертається у внутрішню сторону, змінюється положення стегна або всього таза, вся мускулатура таза зміщується вгору (рис. 9). Це призводить до викривлення хребта.
Лікар нахиляється, його руки напружені. Це додатково перевантажує потиличні і спинні м'язи. У цій позі кров приливає до ніг. Тиск крові в артеріях гомілки і стоп вдвічі вище, ніж в положенні лежачи. Це призводить до перерозподілу крові.
Виникають запаморочення, непритомність, захворювання органів малого таза, у жінок посилюється менструація. Коли людина нахиляється стоячи, вага тіла більше доводиться на одну ногу і на одне стегно. Ребра зближуються один з одним з одного боку, на іншому боці вони розходяться. Це призводить до здавлення і обмеження рухливості грудної клітки, розвитку сколіозу, гіпертрофії м'язів спини праворуч (рис. 10).