Абдомінальний і торакальний доступ при діафрагмальних грижах. Види операцій при діафрагмальних грижах.
Не слід протиставляти абдомінальний доступ торакальному. Доступ слід вибирати після ретельного обстеження пацієнта, обгрунтовуючи його в кожному випадку. Не слід використовувати зумовлений доступ, абдомінальний або торакальний, в залежності від переваги хірурга або його спеціальності, якщо це не відповідає потребам пацієнта. Хірург, предпринимающий операцію з приводу грижі стравохідного отвору діафрагми, повинен вміти виконувати її різними доступами. Повне обстеження допомагає вибрати доступ, найбільш зручний в даному випадку. Важливо, наприклад, страждає пацієнт ожирінням. Перша це антірефлюксная операція або ж операція з приводу рецидиву? Чи є інші хірургічні захворювання верхнього відділу черевної порожнини? Чи є у пацієнта хронічні респіраторні захворювання?
Чи є кровотеча з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. і чи було в минулому? Чи має пацієнт важкий езофагпт. фіброзну стриктуру стравоходу, вкорочення або виразка стравоходу, стравохід Barrett, дифузний спазм або наддіафрагмальной дивертикул? Чи є недостатність моторної функції стравоходу зі слабкими хвилями або відсутністю перистальтики?
Найчастіше при антірефлюксних операціях використовують абдомінальний доступ. Його легше виконувати, він дозволяє ретельно обстежити черевну порожнину, надає можливість провести лікування супутніх захворювань, таких як жовчнокам'яна хвороба або виразка дванадцятипалої кишки. У деяких випадках абдомінальний доступ дозволяє виправити діагностичні помилки при недостатньому обстеженні, наприклад при раку правої половини ободової кишки, хронічному панкреатиті і т.д. Ці помилки неможливо виявити при торакотомії. Абдомінальний доступ легше переноситься пацієнтами з підвищеним ризиком оперативного втручання, ніж торакальний. Крім того, при торакотомії болю в післяопераційному періоді більш сильні, тривалі і зустрічаються частіше, ніж при абдомінальному розрізі. Абдомінальний доступ кращий у пацієнтів з грижею і кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, а також у пацієнтів з хронічними захворюваннями легенів. Торакальний доступ показаний пацієнтам, у яких шлунок в вертикальному положенні не опускається в черевну порожнину, що має важкий езофагіт, стриктури або вкорочення стравоходу, виразки стравоходу, стравохід Barrett або при поєднанні грижі стравохідного отвору діафрагми з дифузним спазмом стравоходу, наддіафрагмальной дивертикулом і т.д.
Торакальний доступ абсолютно необхідний у випадках, коли потрібно мобілізувати стравохід з перев'язкою лівих верхньої і нижньої бронхіальних артерій, щоб звести стравохідно-шлунковий перехід в черевну порожнину без натягу.
Мобілізація стравоходу через грудну клітку безпечніше, так як вона виконується під прямим візуальним контролем. З іншого боку, якщо вкорочення пішевода Чи не обумовлено фіброзом, його звільнення та приведення в черевну порожнину в більшості випадків виявляється можливим. Звільнення і зведення стравоходу в цих випадках через абдомінальний доступ зазвичай недостатньо і небезпечно, тому що можна травмувати стравохід і пошкодити блукаючі нерви. Дуже огрядних пацієнтів зручніше оперувати торакальним доступом.
Особливі труднощі виникають у пацієнтів з рецидивуючим рефлюксом. раніше оперованих з приводу грижі стравохідного отвору діафрагми. Спочатку слід встановити, обумовлений чи рецидив зайвої тракцией при низведении стравоходу або наявністю укорочення стравоходу, не поміченого хірургом. У повторно оперуються пацієнтів операцію виконувати набагато складніше, що обумовлено наявністю рубцевих тканин і зниженою життєздатністю стінок стравоходу, які можна легко перфорувати при виділенні. У пацієнтів, яким належить повторна операція з приводу рецидиву грижі стравохідного отвору діафрагми, найбільш підходящим доступом є торакотомия, яку часто доводиться розширювати на черевну порожнину (торакоабдоминальном розріз). У деяких пацієнтів операція може бути проведена торакотрансдіафрагмальним доступом. Деякі хірурги, проте, вважають за краще торакальний розріз з окремим абдомінальним розрізом, без розтину краю реберної дуги.
Найчастіше при лікуванні гриж стравохідного отвору діафрагми використовуються три операції:
1. Операція Hill.
2. Операція Nissen.
3. Операція Belsey Marie IV.
Перші дві операції виконують абдомінальним доступом, тоді як операцію Belsey - торакальним.
Операцію Nissen можна виконувати через грудну клітку, але через безліч ускладнень торакальний доступ не використовується.
Всі три операції переслідують однакові цілі: а) реконструкція антирефлюксного бар'єру; б) лікування грижі. Вони мають деяку схожість, хоча за формою розрізняються. При всіх цих операціях мобілізують нижню частину стравоходу в задньому середостінні і стравохідно-шлунковий перехід під діафрагмою. Крім того, при всіх трьох операціях підвищується тиск НСС: операцію Nissen виконують з фундоплікапіей навколо стравоходу на 360 ", при операції Belsey підвищення тиску досягається шляхом фундопликации на 240", а при операції Hill - дозованим звуженням стравохідно-шлункового переходу. При операції Hill стравохідно-шлунковий перехід фіксується до преаортальной фасції і медіальної дугоподібної зв'язці.