Утилітарна реакція може бути більш-менш свідомої; вона може грунтуватися на нетяжкий або на серйозне захворювання, а іноді може спостерігатися і у здорової людини.
З цієї точки зору ми розрізняємо такі типи реакцій:
Аггравация - перебільшення ознак захворювання і суб'єктивних-них скарг. Таке перебільшення може бути повністю свідомим, але іноді швидше обумовлено емоційними мотивами більш глиб-кого походження, наприклад, страхом. недовірою, почуттям самотнім-пра, безнадійності, відчуттям, що лікар йому не вірить. Переходи від свідомої до менш свідомої аггравации бувають досить непомітними, а іноді навіть важко вловимими. Приклади аггравации були приведені також в розділі про аутопластических картині хвороби. Наприклад, хворий, у якого були виявлені невеликі артротіческіе зміни в попереково-крижовому відділі хребта, при прийомі Лассега перебільшує больову реакцію. Невротик з переривчастим сном стверджує, що він взагалі не спить. Мотивація аггравации може бути переважно зовнішньої, «об'єктивної» або переважно внутрішньої, суб'єктивної. Приклад зовнішньої мотивації: хворий хоче відремонтувати свій будинок, але йому шкода використовувати для цього регулярний відпустку, і тому він прагне отримати листок непрацездатності. У зв'язку з цим він перебільшує свої скарги на старі хро-нічних ішіалгіческіе ознаки, наявні у нього протягом багатьох років внаслідок вибухне міжхребцевого хрящового диска утверж-дая, що останнім часом болі стали нестерпними. Приклад вну-тертя мотивації: хворий живе самотньо, страждає мігренню від лікаря він очікував більшого участі, хотів би частіше скаржитися лікаря і тому перебільшує свої скарги, щоб домогтися цього
Аггравацию і симуляцію можна встановити шляхом порівняння об'єк-єктивні даних і суб'єктивних скарг і наглядом за поведінкою хворого в ситуації, коли той думає, що його поведінка не розцінюючи-ється з медичної точки зору. Протиріччя часто виявляються лише при повторному обстеженні.
Симуляція - це вдавання, за допомогою якого прагнуть створити враження про наявність хвороби та її ознак. Вона зустрічається рідше, ніж агравація. Як правило, до неї вдаються дуже примітивні особи, у яких її можна відкрити відносно легко, або, навпаки дуже досвідчені і спритні і безвідповідальність особи. Великий ризик для симулянта представляє ту обставину, що він прагне до певної вигоди, причому ця мета рано чи пізно буває обна-Ружена. Якщо він досягає своєї мети, наприклад, отримує пенсію, су-лящую йому забезпечене життя з можливістю побічної заробітку, то ця обставина не можна надовго приховати перед оточуючими і пе-ресмотр справи покладе симуляції кінець. Не слід поспішати з за-винятком про симуляції до тих пір, поки лікар остаточно не переконається в правоті своїх підозр. Менш досвідчений лікар завжди в такому випадку повинен порадитися з більш досвідченим колегою. Особливо важливо обо-снувати і довести симуляцію, коли про неї дають письмове висновків-ня. У медичному висновку доцільніше слово «Симула-ція» замінити формулюванням «свідома продукція симптомів» або «спроба свідомого зображення хвороби».
Якщо ми вже зробили це обґрунтований висновок, то без Промед-лення прагнемо направити симулянта на правильний шлях і дати йому можливість мирного відступу, наприклад, видимістю нетривалого лікування, в процесі якого підкреслюємо важливість його со-трудничества і бажання позбутися від хвороби. Цей спосіб для Сіму-лянта буває легшим, ніж відкрите припинення симуляції.
Лише в тих випадках, де такої непрямий метод не дає успіху, ми цілком відкрито розмовляємо з симулянтом, спочатку без свідків, і на-наполегливість пояснюємо йому все громадські невигоди, які принесло б йому лікарське свідоцтво про симуляції, і позитивні сторо-ни при припиненні симулювання. У більшості випадків один з цих методів виявляється успішним.
Складнішою буває ситуація, коли письмовий висновок про сі-муляці від фахівця отримає дільничний або заводський лікар, кото-рий буває змушений визнати такого пацієнта працездатним. Сі-мулірующій вважає свою позицію міцнішою, ніж в тому випадку, якщо б він прямо говорив з тим, хто виявив симуляцію; переговори затягуються і справа зазвичай повертається туди, звідки воно було надіслано і де з'явився висновок про симуляції, і за таких обставин менш вигідних для лікаря, якщо симулює або аггравант більш грунтовно продумав свою тактику.
У клінічній психіатрії при підозрі на симуляцію особливу увагу слід приділяти диференціального діагнозу щодо деяких органічних церебропатия, особливо з так званим фронтальним синдромом, деякі ознаки якого (дивні, чи не-лепие відповіді) створюють враження симуляції. Іноді такі хворі, наприклад, на підставі негативних даних соматичного дослід-вання, і досвідченими фахівцями розцінюються як симулянти.
Диссимуляция - це приховування хвороби і її ознак. Часто зустрічається в психіатрії при психозах. В інших спеціальностях вона зустрічається головним чином при таких захворюваннях, результатом ко-торих є деякі об'єктивні чи суб'єктивні невигоди для хворого, наприклад, при туберкульозі - це тривале перебування в санаторії, при сифілісі - повідомлення про захворювання, виявлення вогнища інфекції, в хірургії - можливість операції.
Чим більшою мірою вдається позбавити хворого від страху перед обстеженням, лікуванням і наслідками хвороби, тим успішніше вдається попередити диссимуляции.