Акт перевірки якості надання медичної допомоги
Акт перевірки надання медичної допомоги
м ____________ "__" _________ 200_ р
N __ від "__" _____ р Термін дії ліцензії до "__" _____ р
Відомості про виявлені порушення, що стосуються наданої
(Ненадані) медичної допомоги, про їх характер, про осіб, на
яких покладається відповідальність за вчинення цих порушень:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Журнал обліку заходів з контролю _____________________________
_________________________________________________________________.
Рекомендації комісії ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Висновки комісії __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Члени комісії:
__________________________________________________________________
(Посада, П.І.Б.) (підпис)
__________________________________________________________________
(Посада, П.І.Б.) (підпис)
__________________________________________________________________
(Посада, П.І.Б.) (підпис)
При проведенні перевірки були присутні, з актом ознайомлені /
відмовилися від ознайомлення з актом перевірки:
______________________________________________ __________________
(Посада, П.І.Б.) (підпис)
Акт складено у двох примірниках, один вручений представнику _____,
інший долучений до справи від "__" ________ 200_ р N ________________
За результатами перевірки складено протокол про адміністративне
правопорушення від _________ N ___, дані приписи про усунення
виявлених порушень.
Результати перевірки направлені в _________________________________
_________________________________________________________________.
Додаток:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Медичні документи або їх завірені печаткою копії,
пояснення членів комісії, працівників, на яких покладається
відповідальність за порушення обов'язкових вимог,
та інші документи або їх копії, пов'язані з результатами
перевірки)