1. Поширеність. Пеніциліни і інші бета-лактамні антибіотики (наприклад, цефалоспорини) викликають алергію на ліки частіше інших лікарських засобів. Поширеність алергії до пеніцилінів становить, за різними даними, від 0,75 до 8%, анафілактичні реакції на ці препарати відзначаються лише в 0,01% випадків. Найчастіше алергія до пеніцилінів зустрічається у віці 20-49 років. Згодом вона може зникнути. У США через алергію до пеніцилінів щорічно гинуть близько 300 осіб.
2. Типи алергічних реакцій. Швидкість розвитку і типи алергічних реакцій на пеніциліни можуть бути різними. У деяких випадках механізми їх побічної дії невідомі.
а. Швидкість розвитку алергічних реакцій
1) Ранні алергічні реакції, наприклад кропив'янка та анафілактичний шок, зазвичай виникають протягом 30 хв після застосування препарату. Ці реакції опосередковані IgE і виникають при повторному введенні препарату.
2) Відстрочені алергічні реакції також опосередковані IgE, але розвиваються через 2-72 годин після повторного застосування препарату. Відстрочені реакції можуть проявлятися кропив'янкою, сверблячкою, бронхоспазмом, набряком гортані.
3) Пізні алергічні реакції розвиваються не раніше ніж через 72 год і проявляються зазвичай плямисто-папульозний висипом, кропив'янкою, артралгією, пропасницею. Вони спостерігаються частіше за інших. Хоча пізні реакції можуть бути обумовлені IgE. зазвичай в їх основі лежать інші, досі невідомі, імунні механізми.
б. Алергія до пеніциліну зазвичай обумовлена продукцією специфічних IgE. а також утворенням імунних комплексів з антитілами інших класів.
в. До рідкісних побічних дій пеніцилінів можна віднести синдром Стівенса-Джонсона, синдром Лайєлла, інтерстиціальний нефрит, системний васкуліт, гемолітична анемія, нейтропенія, неврит.
3. Антигенні детермінанти. Подібно до інших антибіотиків, пеніциліни - низькомолекулярні сполуки, які набувають антигенні властивості тільки після ковалентного зв'язування з ендогенними білками-носіями. У хворих з алергією до пеніцилінів більша частина антигенних детермінант, пов'язаних з білками-носіями, представлена пеніціллоіловой групою, тому її називають великою антигенною детермінантою пеніцилінів. Решта антигенні детермінанти пеніцилінів називаються малими. Розподіл антигенних детермінант на великі і малі грунтується не на їх клінічної значущості, а на поширеності викликаються ними алергічних реакцій. В даний час для діагностики алергії, викликані великою антигенною детермінантою пеніцилінів, випускається бензілпеніціллоіл-полілізину. Охарактеризовані три малі антигенні детермінанти пеніцилінів - бензилпеніцилін, бензілпеніціллоат і бензілпеніллоат, - які не викликають перехресних реакцій. У зв'язку з цим для діагностики алергії до пеніцилінів можна використовувати бензилпенициллин. Препарати бензілпеніціллоата і бензілпеніллоата поки не випускаються, проте їх можна придбати в науково-дослідних алергологічних центрах. Ранні алергічні реакції зазвичай пов'язані з малими антигенними детермінантами пеніцилінів, відстрочені та пізні - з великою антигенною детермінантою.
а. Анамнез. Алергію до пеніцилінів слід підозрювати, якщо в минулому після їх повторного застосування відзначалися алергічні реакції.
1) Якщо пеніциліни можна замінити на антибіотики іншої групи, шкірні проби не проводять. Оскільки протягом лікарської алергії непередбачувано, діагностична цінність шкірних проб обмежена коротким проміжком часу. Крім того, за допомогою цих проб не можна передбачити розвиток побічних ефектів, не опосередкованих IgE. наприклад синдрому Стівенса-Джонсона.
2) Для шкірних проб зазвичай використовують як велику детермінанту пеніциліну - бензілпеніціллоіл-полілізину, - так і малі - бензилпеніцилін, бензілпеніціллоат і бензілпеніллоат. РАСТ менш чутливий і специфічний, займає багато часу і не дозволяє виявити IgE до малих антигенних детермінант пеніцилінів.
5. Антимікробна терапія у хворих з алергією до пеніцилінів
а. При алергії до пеніцилінів в анамнезі і позитивних шкірних пробах з великими і малими антигенними детермінантами призначають антибіотики іншої групи. Між природними і напівсинтетичних пенициллинами можливі перехресні реакції, оскільки і ті, і інші містять бета-лактамні кільце. Отже, при алергії до будь-якого природного пеніциліну протипоказані і напівсинтетичні, наприклад ампіцилін і амоксицилін.
в. Крім та цефалоспоринів бета-лактамні кільце входить до складу антибіотиків ще 3 груп: монобактами, карбапенемів і карбацефемов (останню групу іноді відносять до цефалоспоринів). При алергії до пеніцилінів в анамнезі і позитивних шкірних пробах алергічні реакції на іміпенем (препарат групи карбапенеми) спостерігаються приблизно в 50% випадків. Чи не описано перехресних алергічних реакцій між пеніцилінами і азтреонамом (група монобактами), а також між пеніцилінами і карбацефемамі.
м При алергічних реакціях на пеніциліни в анамнезі і позитивних шкірних пробах дуже високий ризик важких анафілактичних реакцій, тому, якщо необхідно лікування пеніцилінами і неможлива їх заміна на інші антибіотики, проводять десенсибилизацию. Під час десенсибілізації пеніциліни призначають всередину або парентерально. Прийом всередину більш безпечний. Десенсибилизацию починають з дуже низьких доз препарату. Кожні 15 хв її подвоюють. Відразу після розвитку легкої алергічної реакції, наприклад свербіж або кропив'янки, призначають пеніцилін у терапевтичній дозі. Одночасно проводять лікування алергічної реакції. Десенсибилизацию проводять в реанімаційному відділенні, постійно контролюючи основні фізіологічні показники. Обов'язково встановлюють венозний катетер. H1-блокатори і кортикостероїди не запобігають анафілактичні реакції на пеніциліни і ускладнюють діагностику ранніх проявів цих реакцій. При розвитку анафілактичних реакцій під час десенсибілізації рекомендується повторне введення препарату в тій дозі, яка викликала реакцію, або зміна схеми десенсибілізації. Якщо потрібно повторне призначення пеніцилінів, перед ним обов'язково проводять шкірні проби. Десенсибилизацию проводять і при алергії до інших антибіотиків.