Гіпертонічний криз-це клінічний синдром, характе-різующійся раптовим і значним підвищенням артеріального тиску вище індивідуально звичних значень у хворих, стра-дають на артеріальну гіпертензію, і що супроводжується синдромами цереб-ральних, серцево-судинних і общевегетатівних порушень.
Не всяке підвищення артеріального тиску слід розцінювати як стан гіпертоніче-ського кризу (ГК), при цьому не виявлено залежності між рівнем артеріального тиску і тяжкістю кризу. У період кризи завжди виникають порушення і поразки раз-особистих органів і систем організму, які не характерні для стабільного перебігу гіпертонічної хвороби.
Гіпертонічний криз можуть виникати при будь-якого ступеня тяжкості артеріальної гіпертензії. Основну роль відіграє швидкість підйому артеріального тиску і перебуваючи-ня мозкового кровотоку. Діагностика гіпертонічної кризи не завжди про-ста. У Московському НДІ ім.
Н. В. Скліфосовського розроблені наступні кри-терії гіпертонії-чеського кризу:
· Щодо раптовий початок;
· Індивідуально високий підйом АТ;
· Поява скарг серцевого, мозкового або общевегетатівного характеру.
Етіологія. Причини розвитку кризів поділяють на ендогенні і екзогенні:
1) ендогенні - це дисгормональні порушення, гостра ішемія серця або головного мозку, тривалий застосований-ня деяких препаратів (симпатолітиків);
2) екзогенні: психоемоційний стрес, метеорологічних впливу, надлишкове споживання солі, води і кави, фізичні перевантаження. Гіпертонічний криз може викликати прийом деяких препаратів (індометацину, антидепресантів) або раптова відміна гіпотензивних препаратів.
Патогенез. Найбільш важливими патогенетичними факторами ГК є:
· Підвищена активність периферичної нервової системи;
· Наростаюча затримка в організмі іонів натрію і води;
· Активація гладких м'язів артерій;
· Активація ренін-ангіотензин -альдостероновой системи.
В основі гіпертонічної кризи лежать два основних механізми:
1) судинний - підвищення загального периферичного опору-лення судинного русла;
2) кардіальний - збільшення серцевого викиду за рахунок по-щення частоти серцевих скорочень, об'єму циркулюючої крові, скоротливості міокарда.
Клінічна картина. У клінічній картині кризу на перший план виступають сім-птом, пов'язані з підвищенням артеріального тиску. Слід враховувати, що абсолютні величини як максимального, так і мінімального тиску, не грають вирішальної ролі. Важлива насамперед швидкість наростання тиску (хвилини або години, але не добу). Гіпертонічний криз зазвичай виникає більш-менш раптово. Підвищується, як правило, і максимальне, і мінімальне тиск, але в різному ступені, тому пульсовий тиск мо-же збільшуватися і зменшуватися.
При гіпертонічних кризах у хворих виражена го-ловного біль. Вона різко посилюється або з'являється, якщо її до цього не було. Інтенсивність головного болю така, що для хворого болісний будь-який шум і будь-який рух. Головокруже-ня, порушення рівноваги, відчуття, що «все пливе колом», є частими скаргами хворих під час кризу. До мозковим симптомів криза відносяться нудота і блювота. Соче-тание їх з головним болем при важкому загальному стані біль-ного може свідчити про підвищення внутрішньочерепного давши-лення і розвитку набряку мозку.
Розвиток кризу нерідко супроводжує погіршення зору, яке є наслідком змін очного дна (спазм судин сет-чатку, набряк дисків зорових нервів). Ступінь розладів зору може бути різною: від сітки темних або світлих рухаємося-трудящих точок перед очима до короткочасної втрати зору. До частих скарг хворих під час гіпертонічного кризу відносяться неприємні відчуття в області серця: біль, серд-цебіеніе, перебої, задишка. Рідше зустрічають-ся скарги на болі в животі і симптом пере-межа кульгавості як прояви судинних порушень в інших органах.
Безпосереднє обстеження хворого дозволяє виявити ряд характерних для кризу симптомів. На перший план виступу-ють ознаки порушеною діяльності центральної та вегето-нормативної нервової системи. Хворі збуджені, подразник-ни, шкіра волога, гіперемії-рова. Нерідко на обличчі, шиї, грудей з'являються червоні плями; виникають озноб, м'язове тремтіння, температура підвищується до субфебрильних цифр. В інших слу-чаях, навпаки, очевидно різке пригнічення нервової системи: вяза-лость, оглушення, сонливість. Можуть спостерігатися м'язові посмикування і навіть судоми, між приставні-пами яких хворий знаходиться в коматозному стані.
Постійним проявом гемодинамічних порушень при кризі є тільки підвищення артеріального тиску, інші об'єктивні симптоми відрізняються різноманітністю. Пульс нерідко уско-рен, хоча часто спостерігається брадикардія і порушення ритму.
Оскільки при гіпертонічного кризу уражаються судини раз-особистих областей, можуть бути патологічні зміни в різних органах.
Зазначені різноманітні симптоми складають характерні симптомокомплекси, що дозволяє розрізняти два види кризів першого і другого порядків.
Гіпертонічний криз I порядку характерний для ранніх стадій артеріальної гіпертензії. Його початок зазвичай раптове, на тлі відносно удов-летворітельного самопочуття з вираженим нейровегетативних синдромом (м'язове тремтіння, посилене потовиділення, червоні плями на шкірі, серцебиття). Криз нетривалий, найчастіше не більше 2-4 годин. Ускладнень, як прави-ло, немає. Для нього характерне підвищення систолічного артеріального тиску при нормальному або навіть низькому діастолічному тиску, наростання пульсового тиску, почастішання пульсу.
Гіпертонічний криз II порядку розвивається поступово і може тривати до декількох діб. При цьому кризі виділяють ряд синдромів:
1) водно-сольовий, або набряки. Характерний вигляд хворих: бліде набрякле обличчя, набряклі повіки, набряклі пальці рук. Відзначається загальмованість, сонливість, пригніченість хворих, іноді дезорієнтацію в часі і простору-стве. Відзначається висока діастолічний АТ (130-160 мм рт. Ст.), Мале пульсовий тиск;
2) кардіал'ний синдром. Розвивається у хворих при наявності ІХС. Проявляється прогресуючою ІХС з астматичним синдромом (серцева астма, набряк легенів) або нару-ням серцевого ритму;
3) епілептиформні синдром. Обумовлений набряком головного мозку. Зазвичай виникає при кризі у хворих зі стійким і значним підвищенням темпів третьому АТ. Прогноз при цьому синдромі несприятливий, так як часто виникають розлади свідомості, можуть виникати локальні невро-логічні розлади, тонічні і клонічні судоми, інсульти.
У клінічній практиці зручно поділ гіпертонічних кризів за ступенями тяжкості і можливим ос-ложненіем:
· Легкий гіпертонічний криз виникає при гострому підйомі АТ до 4-х годин і супроводжується помірною церебральної і кардіальної симптоматикою;
· Гіпертонічний криз середньої тяжкості фіксується при гіпертензивному синдромі тривалістю від 4-х годин і до 3-х діб. Відзначається Вира-женная кардиальная і церебральна симптоматика;
· Важкий гіпертонічний криз - має тривалість більше 10 су-т на тлі гіпотензивної терапії і характеризується вираженими порушен-нями церебрального і коронарного кровообігу і (або) виникненням інших ускладнень.
Типові ускладнення гіпертонічної кризи. Розвиток ускладнень при гіпертонічного кризу спостерігається зазвичай при підвищенні артеріального тиску понад 220 / 120-130 мм рт. ст. у біль-них з вираженими проявами атеросклерозу. До таких ускладнень відносяться:
1) гостра коронарна недостатність;
2) порушення ритму і провідності серця;
3) гостра лівошлуночкова недостатність;
4) динамічні порушення церебрального кровообігу, іше-вів і геморагічні інсульти, набряк головного мозку;
5) аневризма аорти;
6) відшарування сітківки ока, крововиливу в сітківку;
7) гостра ниркова недостатність;
8) кровотечі носові, легеневі, шлунково-кишкові.
Слід уникати препаратів гіпертонічного кризу необхідно користуватися про-грамами медикаментозного лікування, в основі застосування яких ле-жит не рівень артеріального тиску, а характер виникаючих поразок органів.
Програма екстреного купірування гіпертонічного кризу застосовується при необхідності зниження АТ за 10-15 хв у хворих при злоякісному перебігу артеріальної гіпертензії або ускладненнях гіпер-тонічних кризів, при токсикозі вагітних, трансплантації нирок, важкому гіпертонічного кризу.
Однак слід пам'ятати, що зниження систолічного артеріального тиску не повинно бути швидше, ніж 5 мм рт. ст. в хвилину. При швидкому зниженні артеріального тиску (за 10-20 хв) його не слід знижувати бо-леї, ніж на 25% від вихідного рівня. Подальше зниження повинно виконан-тися повільніше, за 1-1,5 год, а в деяких випадках і за 24-48 год. У про-тивно випадку гіпотензивна терапія може бути причиною декомпенсації церебрального, коронарного або ниркового кровотоку.
Гіпертонічний криз відносять до станів, перед-ставлять безпосередню загрозу життю хворого і требу-ющим невідкладної терапії. При неускладненому гіпертонічному кризі лікарське лікування не повинно бути занадто агресивним, необхідно знизити артеріальний тиск протягом 24-48 год на 20-25%. Слід пам'ятати про можливі ос-ложненіем надлишкової гіпотензивної терапії - медикамен-тозних коллапсах і зниженні мозкового кровотоку з розвитком ішемічного ушкодження головного мозку.
Оскільки зниження тиску проте може бути різким, хворий під час надання невідкладної допомоги повинен перебувати в горизонтальному положенні. Підвищення артеріального тиску, не з-супроводжуючих клінікою гіпертонічного кризу, в придушене-Ющем більшості випадків взагалі не потребує невідкладної лікарської терапії.
В даний час є достатній вибір засобів для швидкого зниження артеріального тиску.
Алгоритм надання невідкладної допомоги.
1. Терапію неускладненого гіпертонічного кризу целесо-образно починати з прийому 10-20 мг ніфедипіну (коринфар) під язик. У більшості випадків через 5-30 хв починається поступове падіння артеріального тиску (на 20-25%) і поліпшується самопочуття паці-тів. При відсутності ефекту прийом ніфедипіну можна по-вторити через 30 хв.
2. Трохи менш ефективний прийом під язик каптоприлу (капота) в дозі 25-50 мг, реакція на цей препарат недостатньо передбачуваний-ма (можливий розвиток колапсу). Сублінгвального прийому клонідину (клофеліну) не має переваг перед ніфедипіном. Його гіпотензивний ефект також погано ПРЕДСКАЗ третьому, а вероят-ність розвитку побічних ефектів висока (викликає сухість у роті, сонливість, колапси).
3. Можна також прийняти 10-20 мг пропранололу (анаприлина, обзидана) під язик.
4. З відволікаючих процедур застосовують гірчичники на зати-лок, на поперек і до ніг, холод до голови при сильних голів-них болях, гарячі ножні ванни.
5. Доцільно використан-ть п'явки (кожна п'явка висмоктує в середньому 40-45 мл кро-ві) як повільне кровоізвлеченіе, що супроводжується виділ-ням в кров гирудина, що перешкоджає розвитку тромбозу. Пос-Ледней має істотне значення, оскільки згортання крові при гіпертонічного кризу підвищена.
6. Дуже безпечним і ефективним засобом для плавного зниження АТ слід вважати інгібітори ангіотензин-перетворюється-щающую ферменту для парентерального застосування, в приватно-сті енап.
7. При вираженій неврологічній симптоматиці з загрозою раз-витку гострого порушення мозкового кровообігу доцільність-різному внутрішньовенно ввести дибазол (5-10 мл 0,5% -ного розчину), сульфат магнію, еуфілін. Дибазол має помірну ги-потензівное дію - різке зниження артеріального тиску може в цій ситу-ації погіршити стан хворого. Сульфат магнію має судинорозширювальну, седативну і протисудомну дію, зменшує набряк мозку. Застосування його осо-бенно показано при гіпертонічного кризу, що супроводжується розвитком судомного синдрому (зокрема, при еклампсії вагітних), а також при появі шлуночкових порушень ритму на тлі підвищення артеріального тиску.
8. Застосування сечогінних засобів показано при супутніх-щей кризу картині набряку мозку або гострої лівошлуночкової недостатності (набряку легенів). Лазикс (фуросемід) вводять внутрішньовенно струминно 2-6 мл.
9. При вираженому порушенні, страху і вегетативної симптоматикою (тремтіння, нудота і т. Д.) Застосовуються препарати, що володіють заспокійливим і снодійним дією, наприклад діазепам (седуксен, реланіум) по 2,0 мл внутрішньом'язово.
Лікування гіпертонічного кризу передбачає, крім застосування ефективних гіпотензивних засобів, що відволікають процедур, заспокійливої і симптоматичної терапії, створення хворому повного фізичного і психічного спокою.
Купірування гіпертонічного кризу легкого ступеня у хворих може бути амбулаторним. Однак при цьому має бути ретельний нагляд дільничним терапевтом в наступні дні. При повторних підвищеннях артеріального тиску, гіпертонічних кризах II порядку і ускладненнях необ-ходима госпіталізація. Стаціонарне обстеження та лікування обов'язково і при учащении гіпертонічних кризів. Через 5-8 годин після купірування гіпертонічного кризу всі хворі повинні бути обстежені з метою виключення виражених ортостатичних реакцій та інших ускладнень.
Невідкладна допомога при гіпертонічних кризів.
Про гіпертонічного кризу говорять в тому випадку, коли в перебігу гіпертонічної хвороби або симптоматичної хвороби АД раптово і різко підвищується на кілька годин або днів, супроводжуючись поруч нервово-судинних, гормональних і гуморальних порушень, що ведуть до збільшення наявних або появи нових ознак порушення мозкового і / або коронарного кровообігу.
Домедікаментозная допомогу: покласти в ліжко з піднятим підголовником, свіже повітря, гірчичники на потилицю і литкові м-ці, гарячі гірчичні ножні ванни, теплі ванни для рук, холоодний компрес до голови.
Препарати для екстреного зниження артеріального тиску: клофелін (в / в 0,5-2,0 мл, 0,01%); переферические вазодилятатори (нітропрусид натрію - в / в крапельно 50-100 мг на 500 мл 5% глюкози; нітрогліцерин - в / в кап. 10-200 мкг / хв), гангліоблокатори (пентамін 0,5-0,75 мл 5% в 20 мл ізотонії - зниження на кінчику голки), сечогінні (20-60 мг фуросеміду в / в), бета-адреноблокатори (обзидан в / в дробно 40-80 мг, лабетолол в / в струменево 20 мг), аміназин 1 мл 2, 5%.
У разі повторного гіпертонічного кризу: поєднання кількох препаратів (дибазолу, аміназину, лазикса, пентамина).