Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
Професор Л.І. дворецький
ММА імені І.М. Сеченова
Залізодефіцитна анемія (ЗДА) - клініко-гематологічний синдром, що характеризується порушенням синтезу гемоглобіну в результаті дефіциту заліза, що розвивається на тлі різних патологічних (фізіологічних) процесів, і проявляється ознаками анемії і сидеропенії.
Діагностика залізодефіцитної анемії
Етапи діагностичного пошуку:
1 діагностика гіпохромною анемії
2 діагностика залізодефіцитного характеру анемії
3 діагностика причини ЗДА.
1. Діагностика гипохромной анемії. Всі ЗДА є гіпохромна. Тому гіпохромний характер анемії є ключовою ознакою, що дозволяє запідозрити в першу чергу ЗДА і визначити подальший напрямок діагностичного пошуку.
Правильно розпізнавати ЗДА і відрізнити її від сидероахрестических анемій надзвичайно важливо, тому що помилковий діагноз ЗДА у хворих железонасищеннимі анемії може спричинити за собою невиправдане призначення таким хворим препаратів заліза, що в даній ситуації призведе до ще більшої # 65387; перевантаження # 65403; органів і тканин залізом. При цьому лікувальний ефект від препаратів заліза буде відсутній.
Основними гіпохромна анемії, з якими слід проводити диференційний діагноз ЗДА. є наступні:
Таким чином, про наявність ЗДА можна говорити у випадках гіпохромною анемії, що супроводжується зниженням вмісту сироваткового заліза, підвищенням ОЖСС, зниженням концентрації феритину. Щоб уникнути ошібокпрі трактуванні результатів визначення вмісту заліза в сироватці необхідно враховувати наступні правила і рекомендації:
3. Виявлення причини ЗДА. Після підтвердження залізодефіцитного характеру анемії, т. Е. Верифікації синдрому ЗДА, не менш важливою задачею є встановлення причини даного анемічного синдрому. Розпізнавання причини розвитку ЗДА в кожному конкретному випадку є кінцевим етапом діагностичного пошуку. Орієнтація на нозологічну діагностику дуже важлива, так як в більшості випадків при лікуванні анемії можна впливати на основний патологічний процес.
Алгоритм діагностики залізодефіцитних анемій
В основі розвитку ЖДАлежат різноманітні причини, серед яких основне значення мають такі:
хронічні крововтрати різної локалізації (желудочнокишечного, маткові, носові, ниркові) внаслідок різних захворювань;
порушення всмоктування надходить з їжею заліза в кишечнику (ентерити, резекція тонкого кишечника, синдром недостатнього всмоктування, синдром # 65387; сліпий петлі # 65403;);
підвищена потреба в залізі (вагітність, лактація, інтенсивне зростання і ін.);
аліментарній недостатності заліза (недостатнє харчування, анорексії різного походження, вегетаріанство та ін.).
Причини залізодефіцитних анемій
При виявленні причини розвитку ЗДА основне лікування повинне бути спрямоване на її усунення (оперативне лікування пухлини шлунка, кишечника, лікування ентериту, корекція аліментарної недостатності та ін.). Однак в цілому ряді випадків радикальне усунення причини ЗДА не представляється можливим (наприклад, при триваючих меноррагиях, спадкових геморагічних діатезах, що проявляються носовими кровотечами, у вагітних, а також при деяких інших ситуаціях). У таких випадках основне значення набуває патогенетична терапія залізовмісних лікарськими препаратами.
Лікарські препарати заліза (ПЖ) є засобом вибору для корекції дефіциту заліза і рівня гемоглобіну у хворих ЗДА. ПЖ слід віддавати перевагу харчовим продуктам, що містять залізо.
Лікарські препарати заліза для лікування залізодефіцитних анемій
В даний час у розпорядженні лікаря є великий арсенал лікарських ПЖ, що характеризуються різним складом і властивостями, кількістю що міститься в них заліза, наявністю додаткових компонентів, що впливають на фармакокінетику препарату, лікарської формою.
У клінічній практиці лікарські ПЖ застосовуються всередину або парентерально. Шлях введення препарату у хворих ЗДА визначається конкретної клінічної ситуацією. Крім того, всі залізовмісні препарати можуть бути розділені на дві групи препарати солей заліза і препарати у вигляді залізовмісних комплексів, що мають деякі відмінні властивості (склад, фармакокінетика, переносимість і т.д.), див. Табл. 1.
Ухвалення рішення про призначення препаратів заліза
1. Шлях введення препаратів заліза
У переважній більшості випадків препарати заліза слід призначати всередину.
Парентерально препарати заліза можуть застосовуватися при наступних клінічних ситуаціях:
порушення всмоктування при патології кишечника (ентерити, синдром недостатності всмоктування, резекція тонкого кишечника, резекція шлунка по Більрот II з включенням дванадцятипалої кишки);
загострення виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки;
непереносимість ПЖ для прийому всередину, що не дозволяє продовжувати лікування;
необхідність більш швидкого насичення організму залізом, наприклад, у хворих ЗДА, яким мають бути оперативні втручання (міома матки, геморой та ін.).
2. Вибір залізовмісного препарату для прийому всередину
ПЖ слід приймати під час їжі. У той же час всмоктування заліза краще при прийомі лікарських препаратів перед їжею.
Переважно препарати, що містять аскорбінову кислоту (Сорбифер Дурулес). Не рекомендується запивати препарати заліза чаєм, так як танін утворює з залізом погано розчинні комплекси. Не слід одночасно з препаратами заліза приймати препарати кальцію, тетрациклінові і фторхінолонового антибіотики.
3. Оцінка ефективності призначеного препарату
Речовини, що впливають на всмоктування препаратів заліза
При призначенні ПЖ в достатній дозі на 7-10-й день від початку лікування спостерігається підвищення кількості ретикулоцитів. Нормалізація рівня гемоглобіну відзначається в більшості випадків через 3-4 тижні лікування, але іноді терміни нормалізації показників гемоглобіну затягуються до 6-8 тижнів і може спостерігати різке стрибкоподібне підвищення гемоглобіну. Ці індивідуальні прояви і особливості можуть бути обумовлені вираженістю ЗДА, ступенем виснаження запасів заліза, а також в повному обсязі усуненою причиною (хронічні крововтрати та ін.).
4. Оцінка переносимості препарату при призначенні всередину
Серед побічних проявів на тлі застосування ПЖ всередину найбільш часто виникають нудота, анорексія, металевий присмак у роті, запори, рідше проноси. Розвиток запорів обумовлено, цілком ймовірно, зв'язуванням в кишечнику сірководню, що є одним із стимулів кишкової перистальтики. У більшості випадків сучасні ПЖ викликають незначні побічні явища, що вимагають їх скасування і переходу на парентеральний шлях введення.
Оцінка переносимості перорального введення препарату заліза
Диспепсичні розлади можуть зменшуватися при прийомі препаратів після їжі або зниження дози.
За сучасними технологіями в даний час випускаються ПЖ з уповільненим вивільненням з них заліза (Сорбифер Дурулес) завдяки наявності інертних субстанцій, з яких через дрібні пори поступово надходить залізо. Це забезпечує пролонгований ефект всмоктування і скорочує частоту порушень з боку шлунково-кишкового тракту.
5. Тривалість насичує терапії
Тривалість так званої насичує терапії препаратами заліза визначається темпами приросту гемоглобіну, а отже і термінами нормалізації рівня гемоглобіну. Це, в свою чергу, може залежати від активності препарату заліза, від ступеня виснаження запасів заліза в організмі. За нашими даними, високий темп приросту гемоглобіну спостерігається на тлі лікування препаратом сорбіфердурулес. Середня величина приросту гемоглобіну в добу становить при цьому близько 2 г / л, що дозволяє завершити курс насичує терапії за 23 тижні.
6. Необхідність підтримуючої терапії
Лікування оральними препаратами заліза
У більшості випадків для корекції дефіциту заліза при відсутності спеціальних показань ПЖ слід призначати всередину.
В даний час на російському фармацевтичному ринку є велика кількість препаратів заліза для прийому всередину у вигляді різних солей заліза або у вигляді залізовмісних комплексів. Препарати розрізняються кількістю містяться в них солей заліза, в тому числі двовалентного заліза, наявністю додаткових компонентів (аскорбінова і бурштинова кислоти, вітаміни, фруктоза і ін.), Лікарськими формами (таблетки, драже, сиропи, розчини) і вартістю.
Основні залізовмісні препарати представлені у вигляді сульфату заліза, глюконату, хлориду, фумарата заліза, гліцінсульфата, причому найбільшим ступенем абсорбції володіють препарати сульфату заліза, а найменшою гліцінсульфата.
У таблиці 2 представлені основні зареєстровані в Росії лікарські ПЖ у вигляді солей і залізовмісних комплексів для прийому всередину. Причини неефективності терапії препаратами заліза всередину і способи корекції наведені в таблиці 3.
Лікування препаратами заліза для парентерального введення
На відміну від ПЖ для прийому всередину в ін'єкційних препаратах залізо завжди знаходиться в трехвалентной формі.
На тлі парентерального лікування ПЖ, особливо при внутрішньовенному застосуванні, нерідко виникають алергічні реакції у вигляді кропив'янки, пропасниці, анафілактичного шоку. Крім того, при внутрішньом'язовому введенні ПЖ може виникати потемніння шкіри в місцях ін'єкцій, інфільтрати, абсцеси. При внутрішньовенному введенні можливий розвиток флебітів. Якщо ПЖ для парентерального введення призначають хворим гіпохромною анемією, не пов'язаної з дефіцитом заліза, є підвищений ризик виникнення важких порушень изза перевантаження залізом різних органів і тканин (печінка, підшлункова залоза та ін.) З розвитком гемосидерозу. У той же час при помилковому призначення ПЖ всередину ніколи не спостерігається виникнення гемосидерозу.
У таблиці 4 представлені ПЖ, що використовуються для парентерального введення.
Тактика лікування ЗДА при різних клінічних ситуаціях
Лікування хворих ЗДА має свої особливості в залежності від конкретної клінічної ситуації з урахуванням багатьох факторів, в тому числі характеру основного захворювання та супутньої патології, віку хворих (діти, люди похилого віку), вираженості анемічного синдрому, дефіциту заліза, переносимості ПЖ і ін. Далі наводяться найбільш часто зустрічаються в клінічній практиці ситуації і деякі особливості лікування хворих ЗДА.
ЗДА у новонароджених і дітей. Основною причиною ЗДА у новонароджених вважається наявність ЗДА або прихованого дефіциту заліза у матері під час вагітності. У дітей раннього віку найбільш частою причиною ЗДА є аліментарний фактор, зокрема, вигодовування виключно молоком, оскільки міститься в жіночому молоці залізо всмоктується в незначних кількостях. Серед ПЖ, які показані новонародженим і дітям поряд з відповідною корекцією харчування (вітаміни, мінеральні солі, тваринний білок), слід призначати препарати для прийому всередину, що містять малі і середні дози двовалентного заліза (1045 мг). Переважно призначення ПЖ в краплях або у вигляді сиропу. У дітей раннього віку зручно застосування полімальтозного комплексу заліза у вигляді жувальних таблеток (мальтоферфол).
ЗДА у дівчат-підлітків є найчастіше наслідком недостатніх запасів заліза в результаті дефіциту заліза у матері під час вагітності. При цьому наявний у них відносний дефіцит заліза в період інтенсивного росту і з появою менструальних крововтрат може призводити до розвитку клінікогематологіческіх ознак ЗДА. Таким хворим показана терапія ПЖ для прийому всередину. Доцільно використання препаратів сульфату заліза, що містять різні вітаміни, так як в період інтенсивного росту підвищується потреба у вітамінах групи А, В, С. Після відновлення показників гемоглобіну до нормальних значень слід рекомендувати повторні курси лікування, особливо якщо встановлюються рясні місячні або є інші незначні крововтрати (носові, ясенні).
Парентеральний шлях введення ПЖ у більшості вагітних без спеціальних показань слід вважати недоцільним. Лікування ПЖ при верифікації ЗДА у вагітних повинно проводитися до кінця вагітності. Це має принципово важливе значення не тільки для корекції анемії у вагітної, але головним чином для профілактики дефіциту заліза у плода.
За рекомендацією ВООЗ всі вагітні протягом IIIII триместрів вагітності і в перші 6 міс лактації повинні отримувати ПЖ.
ЗДА у осіб похилого та старечого віку може мати поліетіологічним характер. Так, наприклад, причинами розвитку ЗДА у даного вікового контингенту можуть бути хронічні крововтрати на тлі пухлинного процесу в шлунку, товстому кишечнику (важко виявляється локалізація пухлини у людей похилого віку), порушення всмоктування, аліментарна недостатність заліза і білка. Можливі випадки поєднання ЗДА і В12 дефіцитної анемії. Крім того, ознаки ЗДА можуть з'являтися у хворих В12 дефіцитної анемією (найбільш частий анемічний синдром в пізньому віці) на тлі лікування вітаміном В12. Виникає при цьому активація нормобластіческого кровотворення вимагає підвищеної витрати заліза, запаси якого у людей похилого віку з різних причин можуть бути обмежені.