Д.В. Рябенко, Т.М. Корнієнко.
Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. Акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м Київ.
Ще в 1975 році у своїй резолюції Всесвітня асамблея охорони здоров'я звернула особливу увагу на серйозність проблеми зловживання алкоголем.
В першу чергу, мова йде про збільшення поширеності пияцтва і алкоголізму серед населення багатьох країн світу і, особливо, в Європі [6]. У країнах Європейського Союзу (ЄС) 266 млн дорослих людей вживають алкоголь в помірних дозах (жінки до 20 г і чоловіки до 40 г в день), більш 58 млн (15%) - в високих дозах (більше 30 і 45 г спирту в день відповідно), у 23 млн європейців (у 5% чоловіків і 1% жінок) відзначають залежність від алкоголю [2, 24, 26].
Значно зросла частота алкогольної залежності серед жінок. Особливе занепокоєння викликає той факт, що 25-50% жінок продовжують вживати алкоголь під час вагітності, а також в післяпологовий період [28].
Не меншу занепокоєність викликає повсюдна тенденція формування алкогольної залежності у молодих людей [15, 16]. У країнах ЄС більше 90% учнів у віці 15-16 років вже мають досвід вживання алкоголю. Більшість з них вперше спробували алкогольні напої у віці близько 12 років, і середня доза при цьому складала більше 60 г алкоголю за один випадок [36].
На жаль, Україна належить до європейських країн не тільки за географічним розташуванням, а й за кількістю вживаного алкоголю. За статистикою, на кожного жителя України, включаючи немовлят, вагітних жінок і людей похилого віку, припадає близько 25 мл чистого алкоголю щодня. Якщо виключити дітей і непитущу частина населення, то цей показник збільшується вдвічі і сумарне споживання абсолютного алкоголю в Україні досягає 11-12 л на душу населення в рік (і це без урахування вживання сурогатів) [16, 17]. В Україні 670 000 осіб (або 135,9 на 10 тис. Населення) знаходяться на диспансерному обліку в наркологічній службі [10].
В даний час існує концепція "сучасних форм алкогольної хвороби" [10]. В основі її лежать уявлення про множині і комбінованому характері негативних впливів алкогольної залежності. Не так давно встановлено взаємозв'язок між алкогольною залежністю і розвитком психосоматичних розладів, депресій, множинних полісистемних уражень. Висловлюється думка про існування специфічного феномену - інтранозологіческой коморбидности (тобто співіснування у пацієнта двох або більше синдромів (або захворювань), патогенетично пов'язаних між собою або співпадаючих хронологічно) алкогольної залежності. Коморбідних найбільш чітко відображена в таких клініко-діагностичних дефініціях, як алкогольна енцефалопатія, алкогольна поліневропатія, алкогольна кардіоміопатія (КМП), алкогольна пневмонія і бронхіт, алкогольна гепатопатія, алкогольний панкреатит, алкогольна енцефалополіміелоневропатія [10, 15, 18].
Зловживання алкоголем позначається і на здоров'я майбутніх поколінь. Вживання алкоголю негативно впливає на репродуктивну функцію, збільшує ризик передчасних пологів, призводить до розвитку вроджених дефектів і захворювань у новонароджених, збільшує ризик розвитку інших форм залежності (в тому числі і наркотичної) у підлітків [15]. Так, при більшості захворювань ступінь ризику прямо пропорційна кількості випитого: чим більше споживання алкоголю, тим вище ризик [2, 27, 29].
В даний час широко обговорюється вплив алкоголю на серцево-судинну систему.
Питання про позитивний вплив вживання алкоголю на серцевий м'яз виник на базі епідеміологічних досліджень, які виявили, що взаємозв'язок між вживанням алкоголю і смертністю (в основному від ішемічної хвороби серця (ІХС)) описується кривої J-подібної або навіть U-подібної форми. Це означає, що показники смертності у тих, хто п'є мало, нижче в порівнянні, з тими, хто не п'є взагалі або п'є багато.
Не слід забувати, що часте вживання алкоголю в значних кількостях (більше 30 і 45 г спирту в день) або його рідкісне вживання, але у великих дозах, збільшує ризик розвитку смерті від таких серцево-судинних захворювань, як ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, геморагічний інсульт , порушення серцевого ритму, КМП [3, 27, 29].
Основою патогенезу алкогольної КМП є тривала дія алкоголю і його надзвичайно токсичного метаболіту ацетальдегіду на міокард. Механізми розвитку алкогольного ураження серця досить різноманітні і передбачають:
1) негативний вплив на метаболізм та енергозабезпечення клітини;
2) пряма токсична дія на синтез білка;
3) вплив на цитоскелет клітин;
4) зміна процесів збудження і проведення в серцевому м'язі;
5) зрив сполучення між збудженням і скороченням;
6) порушення ліпідного обміну;
7) свободнорадикальное пошкодження;
8) іонний і гормональний дисбаланс (в першу чергу катехоламінів);
9) активацію провірусів;
10) токсичну дію, обумовлену домішками важких металів, які використовувалися при виробництві спиртних напоїв (наприклад, кобальту);
11) порушення мікроциркуляції.
Більшість дослідників згодні з тим, що ризик розвитку алкогольної КМП прямо пропорційний кількості і тривалості вживання алкоголю. Однак ця залежність визначається не завжди. Відомі випадки, коли алкогольна КМП розвивалася після 1-2 років вживання порівняно легких алкогольних напоїв і не формувалася у алкоголіків зі стажем, що обчислюються десятками років. Такі відмінності визначаються індивідуальною чутливістю до алкоголю, яка обумовлена генетично детермінованими відзнаками активності ферментних систем, що беруть участь у метаболізмі алкоголю [7]. Алкоголь руйнується алкогольдегидрогеназой (АДГ) і вже відомі її ізоферменти АДГ-1, АДГ-2 і АДГ-3. Показано, що існує кілька ізоформ АДГ-2 і АДГ-3 і поліморфізм їх генів відрізняється в залежності від расової приналежності. При різних генотипах утворюються ізоферменти АДГ з різними властивостями. Наприклад, у представників європейської раси варіантні аллели в локусі АДГ-2 (<10 %) достаточно редки, однако часто встречаются в локусе АДГ-3 (40–50 %). В локусе АДГ-3 у них выявлены аллели g1 и g2, которые отличаются всего лишь двумя аминокислотами. При этом разница в максимальной скорости окисления этанола между гомодимерными изоэнзимами g1 g1(быстрый обмен) и g2 g2 (медленный обмен) достигает 2,5 раза [21, 22, 25, 34].
Хоча патоморфологическая картина при алкогольної КМП не специфічна і істотно не відрізняється від тих змін, які спостерігають при інших формах дилатаційною КМП, при цьому існують і певні відмінності. Так, для алкогольної КМП характерна менша ступінь гіпертрофії кардіоміоцитів і фіброзу, масивне субепікардіальному скупчення жирової клітковини. Іноді при макроскопічному дослідженні міокард може набувати жовтуватий відтінок, характерний для жирової дистрофії.
При електронно-мікроскопічному дослідженні біоптатів серця знаходять кістозне розширення саркоплазматической мережі і Т-системи кардіоміоцитів, що вважається характерним для алкогольної КМП.
Діагностика алкогольної КМП включає в себе збір алкогольного анамнезу і безпосереднє обстеження хворого за допомогою лабораторних та інструментальних методів дослідження. Фактично алгоритм обстеження таких хворих не відрізняється від такого при дилатаційною КМП.
У хворих з алкогольною КМП електрокардіограма (ЕКГ), як правило, змінена, причому навіть при відсутності клінічних проявів захворювання. Найбільш часто реєструють:
- депресію сегмента ST (іноді навіть горизонтальний тип зміщення, що вимагає диференціальної діагностики з ІХС);
- зниження амплітуди зубця Т, його згладженість або навіть негативізації;
- патологічний зубець Q;
- порушення серцевого ритму і провідності.
При алкогольної КМП найчастіше спостерігають синусовую тахікардію, шлуночкову екстрасистолію, пароксизмальную форму фібриляції і тріпотіння передсердь. У міру прогресування захворювання часто розвиваються постійна форма миготливої аритмії і різного ступеня порушення атріовентрикулярної провідності, блокада правої або лівої ніжки пучка Гіса. У багатьох хворих відзначається подовження інтервалу QT, що, як правило, супроводжується пароксизмальної шлуночкової тахікардією [1].
При рентгеноскопії або рентгенографії органів грудної клітки визначається збільшення розмірів серця, а при розвитку серцевої недостатності - ознаки венозного застою в легенях, можлива поява випоту в плевральних порожнинах.
Специфічних ехокардіографічних ознак алкогольної КМП немає [13]. Основними ехокардіографічні змінами є:
- дилатація всіх порожнин серця;
- глобальне зниження скорочувальної функції обох шлуночків;
- митральная і трикуспидальная регургітація;
- легенева гіпертензія;
- дисфункція діастоли;
- наявність внутрішньосерцевих (внутрішньопередсердну або внутрішньошлуночкових) тромбів;
- гіпертрофія лівого шлуночка.
При сцинтиграфії міокарда з радіоактивним талієм 201Тl можуть спостерігатися множинні дефекти накопичення ізотопу, зазвичай при тяжкому перебігу алкогольної КМП. Можливо, це обумовлено формуванням множинних вогнищ фіброзу в міокарді.
При проведенні диференціальної діагностики алкогольної КМП слід виключити інші захворювання, які можуть супроводжуватися розвитком синдрому кардиомегалии: ішемічну КМП, міокардит, ураження клапанного апарату серця, КМП при системних захворюваннях, перикардит, гіпертонічну хворобу та ін.
Для алкогольної КМП характерними діагностичними критеріями є:
1) наявність клінічних ознак синдрому дилатації серця;
2) встановлення факту зловживання алкоголем і його зв'язку з загостреннями клінічної симптоматики;
3) зовнішні стигмати хронічної алкогольної інтоксикації ( "характерний" зовнішній вигляд, набрякле багряно-синюшне обличчя, розширені капіляри шкіри обличчя, тремор пальців рук, гінекомастія);
4) наявність інших вісцеральних проявів хронічного алкоголізму (алкогольного стеатозу, алкогольного гепатиту, Мікронодулярний цирозу печінки, хронічного кальцифицирующего панкреатиту, енцефалопатії, периферичної полінейропатії);
5) підвищення вмісту в крові безуглеводістий (десіалізірованного) трансферину - нового маркера алкогольної інтоксикації, підвищення концентрації якого в крові відбувається при регулярному прийомі 60 г і більше етанолу на добу.
Алкогольна КМП розвивається поступово, появі виражених клінічних ознак хвороби у багатьох хворих передує тривалий безсимптомний період, і тільки спеціальні інструментальні дослідження, в першу чергу ехокардіографія, можуть виявити ураження міокарда (дилатацію порожнини лівого шлуночка і помірну його гіпертрофію).
Суб'єктивні прояви алкогольної кардіоміопатії неспецифічні. Найчастіше хворі скаржаться на швидку стомлюваність, загальну слабкість, підвищену пітливість, задишку і відчуття вираженого серцебиття при фізичному навантаженні, болі в області серця постійного характеру. Зазвичай зазначені скарги з'являються на наступний день після вживання великої кількості алкоголю (алкогольного ексцесу). Характерним є значне зменшення проявів вищеназваних симптомів при утриманні від прийому алкоголю, особливо на ранніх стадіях захворювання. Однак при тривалому зловживанні алкоголем ці симптоми не зникають повністю. Надалі, у міру прогресування захворювання, прискорене серцебиття і задишка стають постійними, у багатьох хворих з'являються напади задухи ночами, набряки на ногах, тобто розвивається клінічна картина серцевої недостатності (СН) [13, 20].
Для алкогольної КМП характерний хвилеподібний перебіг. У більшості випадків при зменшенні або припиненні прийому алкоголю спостерігається стійка позитивна динаміка, а в ряді випадків навіть повне зникнення клінічних проявів СН і зменшення кардиомегалии. Однак при триваючому вживанні алкоголю та алкогольних ексцеси стан хворих прогресивно погіршується, СН прогресує, і хворі гинуть через 3-4 роки з моменту появи симптомів. Майже третина з них (30-35%) помирає внаслідок фібриляції шлуночків [3, 4, 20].
Слід зазначити, що прогноз при алкогольної КМП краще, ніж при дилатаційною КМП. При однаковій ступеня тяжкості хронічної СН 5-річна виживаність при дилатаційною КМП становить 48%, а при алкогольної - 81% [23, 31].
Лікування алкогольної КМП
Терапія алкогольної КМП є адекватною тільки за умови, що вона проводиться за трьома напрямками:
1) припинення прийому алкоголю;
2) профілактика та лікування СН;
3) корекція метаболічних порушень, викликаних алкогольною КМП.
В основі лікування алкогольної КМП на будь-якій стадії лежить повна відмова від споживання алкоголю. Тільки при дотриманні цієї умови можна очікувати позитивних результатів від проведеної терапії.
Лікування СН при алкогольної КМП мало відрізняється від лікування СН іншої етіології. Терапія таких пацієнтів обов'язково повинна включати застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (або блокаторів рецепторів ангіотензину II), бета-блокаторів, блокаторів альдостерону, діуретиків при наявності набрякового синдрому, дезагрегантов або непрямих антикоагулянтів. Принципи такої терапії детально розглянуті в численних рекомендаціях і посібниках [5, 9, 14, 19, 35].
Патогенетично обгрунтованою при алкогольної КМП є метаболічна терапія. Багатообіцяючим в цьому відношенні є застосування таких лікарських засобів, як триметазидин, мілдронат, НЕОТОН і ін. Використання даних препаратів може бути ефективним не тільки для поліпшення симптомів СН і збільшення фракції викиду лівого шлуночка, але і для регресу дистрофічних змін в міокарді. При неефективності консервативної терапії розглядається питання про хірургічних методах лікування: кардіоміопластіка, використання механічних пристроїв для підтримки насосної функції лівого шлуночка, бивентрикулярная кардиостимуляция, трансплантація серця.