Анафілактичний шок: діагностика, невідкладна допомога
Анафілактичний шок - це генералізована системна алергічна реакція негайного типу на повторне введення алергену в результаті швидкого масивного імуноглобулін-Е (IgE) -опосредованного виділення медіаторів з тканинних базофілів (опасистих клітин) і базофілів периферичної крові.
Етіологія
Прийом лікарських препаратів (особливо часто: пеніцилін, сульфаніламіди, стрептоміцин, тетрациклін, похідні нітрофурану, амідопірин, амінофілін (еуфілін, діафіллін), барбітурати, антигельмінтні препарати, тіаміну гідрохлорид, глюкокортикоїди, місцеві анестетики - новокаїн, препарати для наркозу - тіопентал натрію, діазепам та ін. рентгенконтрастні і інші йодовмісні речовини).
Введення препаратів крові.
Харчові продукти (найчастіше: курячі яйця, кава, какао, шоколад, полуниця, суниця, раки, риба, молоко, алкогольні напої).
Введення вакцин і сироваток.
Укуси комах (оси, бджоли і ін.).
Пилкові алергени.
Хімічні засоби (косметика, миючі засоби).
Шерсть тварин.
Імунологічна - на цій стадії формується сенсибілізація організму. Вона починається з моменту першого надходження алергену в організм, вироблення на нього IgE і триває до прикріплення останніх до специфічних рецепторів мембран лаброцитов і базофілів. Тривалість стадії - 5-7 діб;
Імунохімічний: взаємодія алергену з двома фіксованими на рецепторах лаброцитов або базофілів молекулами IgE в присутності іонів кальцію
→ вивільнення лаброцитами і базофільними гранулоцитами гістаміну, серотоніну, брадикініну, повільно реагує субстанції анафілаксії, гепарину, простагландинів, які впливають на клітини гладеньких м'язів і мембрани системи мікроциркуляції (артеріоли, капіляри і венули), бронхіоли
→ розширення артеріол (гістамін), спазмування венул (серотонін), збільшення проникності капілярів (брадикінін)
→ зростання градієнта тиску в капілярах
→ вихід великої кількості плазми з кров'яного русла
→ гіпотензія і зниження об'єму циркулюючої крові (ОЦК)
→ зменшення припливу крові до серця і її викид
→ зупинка серця по типу "неефективного серця". Спазм бронхіол, викликаний повільно реагує субстанцією анафілаксії, тромбоксаном А2, простагландинами F2 → набряк глотки і гортані, бронхоспазм, набряк слизової оболонки бронхів і асфіксія;
Патофизиологическая - проявляється клінічно вираженими реакціями роздратування, пошкодження, зміною та порушенням метаболізму клітин, органів і організму в цілому у відповідь на імунні і Патохімічна процеси.
Схема розвитку істинної анафілактичної реакції представлена на малюнку 1.
блискавична - шок розвивається протягом 10 хв;
негайна - дошоковий період триває до 30-40 хв;
уповільнена - шок проявляється через кілька годин.
Тяжкість анафілактичного шоку визначається проміжком часу від моменту надходження алергену до розвитку шокової реакції.
Блискавична форма розвивається через 1-2 хв після надходження алергену. Іноді хворий не встигає навіть пред'явити скарги. Блискавичний шок може виникати без провісників або з їх наявністю (відчуття жару, пульсація в голові, втрата свідомості). При огляді відзначається блідість або різкий ціаноз шкіри, судомні посмикування, розширення зіниць, відсутність реакції їх на світло. Пульс на периферичних судинах не визначається. Тони серця різко ослаблені або не вислуховуються. Дихання утруднене. При набряку слизових оболонок верхніх дихальних шляхів дихання відсутнє.
Важка форма анафілактичного шоку розвивається через 5-7 хв після введення алергену. Хворий скаржиться на відчуття жару, брак повітря, головний біль, біль в області серця. Потім з'являються ціаноз або блідість шкіри і слизових оболонок, утруднене дихання, артеріальний тиск не визначається, пульс - тільки на магістральних судинах. Тони серця ослаблені або не вислуховуються. Зіниці розширені, реакція їх на світло різко знижена або відсутня.
Анафілактичний шок середньої тяжкості спостерігається через 30 хв після надходження алергену. На шкірі з'являються алергічні висипання. Залежно від характеру пропонованих скарг і симптоматики розрізняють 4 варіанти анафілактичного шоку середньої тяжкості.
^ Кардіогенний варіант - найбільш поширений. На перший план виступають симптоми серцево-судинної недостатності (тахікардія, ниткоподібний пульс, зниження артеріального тиску, ослаблені тони серця). Іноді - виражена різка блідість шкіри (причина - спазм периферичних судин), в інших випадках відзначається мармуровість шкіри (причина - порушення мікроциркуляції). На електрокардіограмі - ознаки ішемії серця. Порушення дихальної функції не спостерігається.
^ Астмоідного, або асфіктичний варіант. Дихальна недостатність проявляється бронхоспазмом. Може розвинутися набряк альвеоло мембрани, блокується газообмін. Іноді задуха обумовлено набряком гортані, трахеї з частковим або повним закриттям їх просвіту.
^ Церебральний варіант. Спостерігаються: психомоторне збудження, відчуття страху, сильний головний біль, втрата свідомості, тоніко-клонічні судоми, що супроводжуються мимовільним сечовипусканням і дефекацією. У момент судом може наступити зупинка дихання і серця.
^ Абдомінальний варіант. З'являються різкий біль у верхній частині черевної порожнини, симптоми подразнення очеревини. Картина нагадує перфоративного виразку або кишкову непрохідність.
Повільна форма - може розвиватися протягом кількох годин.
Схема лікування анафілактичного шоку на догоспітальному етапі представлена на малюнку 2.
невідкладні заходи
Припинити введення препарату або вплив фактора, який викликав анафілактичний шок.
Укласти пацієнта горизонтально з піднятими нижніми кінцівками.
Якщо хворий без свідомості, висунути його нижню щелепу для попередження западання язика і асфіксії. При наявності знімних зубних протезів їх необхідно прибрати.
Забезпечити інтравенозного доступ (краще 2 периферичні вени одночасно).
Контролювати діурезу.
При необхідності провести реанімаційні заходи, що включають закритий масаж серця, штучне дихання, інтубаціютрахеї; при набряку гортані рекомендується Трахеостомія.
Показання до штучної вентиляції легенів (ШВЛ) при анафілактичний шок:
набряк гортані і трахеї з порушенням прохідності дихальних шляхів;
некупіруемая артеріальна гіпотензія;
порушення свідомості;
стійкий бронхоспазм;
набряк легенів;
розвиток коагулопатіческіе кровотечі.
NB! Негайна інтубація трахеї і ШВЛ виконується при втраті свідомості, зниження систолічного артеріального тиску нижче 70 мм рт. ст. в разі виникнення стридора Поява стридора вказує на обструкцію просвіту верхніх дихальних шляхів більш ніж на 70-80%, в зв'язку з чим слід інтубувати трахею хворого трубкою максимально можливого діаметра.
Почати інфузійну терапію поліглюкін (стабізол), фізіологічним розчином натрію хлориду, у флакон з яким ввести адреналін 0,1% 2-3 мл (або 20 мл 0,5% розчину дофаміну).
При анафілактичний шок середнього ступеня тяжкості рекомендують дробове (болюсне) введення 0,1% адреналіну 0,1-0,2 мл, розведеного у фізіологічному розчині натрію хлориду (1 мл 0,1% розчину адреналіну розводять в 10 мл розчину), т. е. по 1-2 мл суміші через кожні 5-10 хв до стабілізації гемодинаміки. Інтратрахеально адреналін вводять при наявності інтубаційної трубки в трахеї - як альтернатива внутрішньовенного або внутрішньосерцевої шляхах введення (одномоментно 2-3 мл в розведенні по 6-10 мл в фізіологічному розчині натрію хлориду).
Інгаляція yвлажненного кисню.
Глюкокортикостероїди внутрішньовенно (в / в): преднізолон від 75-100 мг до 600 мг (1 мл = 30 мг преднізолону), дексаметазон - 4-20 мг (1 мл = 4 мг), гідрокортизон - 150-300 мг. При неможливості введення у вену, глюкокортикоїди застосовують внутрішньом'язово (в / м).
Мембраностабілізатори в / в: аскорбінова кислота 500 мг / добу (8-10 мл 5% розчину або 4-5 мл 10% розчину), троксевазин 0,5 г / сут (5 мл 10% розчину), етамзілат натрію 750 мг / сут (1 мл = 125 мг), початкова доза - 500 мг, потім кожні 8 годин по 250 мг.
Бронхолитики: в / в еуфілін 2,4% 10-20 мл, но-шпа 2 мл, алупент (бриканил) 0,05% 1-2 мл (капельно); изадрин 0,5% 2 мл підшкірно (п / к).
Антигістамінні препарати: димедрол 1% 5 мл або супрастин 2% 2-4 мл або тавегіл 6 мл в / м, циметидин 200-400 мг (10% 2-4 мл) в / в, фамотидин 20 мг кожні 12 годин (0, 02 г сухого порошку розводять у 5 мл розчинника) в / в, піпольфен 2,5% 2-4 мл п / к.
NB! Антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен або супрастин) доцільно вводити хворому тільки після стабілізації артеріального тиску, так як їх дія може посилити гіпотензію
Інгібітори протеаз: трасилол (апротинін) 500 ОД / 50 мл (вводити в / в повільно або крапельно в 200-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з максимальною швидкістю 5-10 мл / хв), контрикал 100 ОД - в / в струйно повільно або крапельно в 300-500 мл ізотонічного розчину, попередньо підготувавши розчин (суха речовина розчиняють у фізіологічному розчині натрію хлориду в співвідношенні 1 ампула контрікала на 1 ампулу розчинника (2 мл)).
При появі ознак серцевої недостатності ввести корглікон 0,06% 1 мл в фізіологічному розчині хлориду натрію, фуросемід 40-80 мг в / в струменево в фізіологічному розчині натрію хлориду (1 мл = 10 мг).
Якщо алергічна реакція розвинулася на введення пеніциліну, ввести 1 000 000 ОД пеніцилінази в 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в / м.
NB! Обколювання місця ін'єкції розчином адреналіну можна проводити тільки після виведення хворого з критичного стану.
Критерії ефективності лікування:
систолічний АТ не менше 100 мм рт.ст .;
відсутня ціаноз;
час згортання крові не більше 10 хв;
кількість тромбоцитів не менше 70 × 109 / л;
фібриноген не менше 1,5 г / л;
на тромбоеластограмме - нормо-або гіперкоагуляція;
діурез не менше 30 мл / год;
відсутня клініка бронхоспазму і порушення прохідності дихальних шляхів внаслідок набряку.
Після виведення хворого з анафілактичного шоку слід продовжувати введення антигістамінних препаратів, кортикостероїдів, дезінтоксикаційну терапію протягом 7-10 днів.