У зв'язку з повною втратою зубів наблю-даються виражені функціональні на-рушення в щелепно-лицевої системі, з-супроводжуючих атрофією лицьового че-ріпа і покривають його м'яких тканин. Тіло і гілки щелеп стають тоншими, а кут нижньої щелепи - більш тупим. У таких хворих різко виражені носо-губні складки, опущені кінчик носа, кути рота і навіть зовнішні краї повік. Ниж-ня третину особи значно зменшується в розмірах. З'являється в'ялість м'язів, і особа набуває старече вираз (див. Рис. 1.1). На верхній щелепі в біль-ший ступеня виражена атрофія кісткової тканини вестибулярної поверхні альвео-лярного відростка, на нижній - мовній, в зв'язку з чим розвивається так звана стареча прогения.
При повній втраті зубів розрізняють функціональні і морфологічні через трансформаційних змін жувальних м'язів. Перш за все через зменшення жувальної на-Грузьке м'язи зменшуються в об'ємі, стають в'ялими, частково атрофи-ються. При цьому тривалість фази біоелектричного спокою більше, ніж періоду активності. Зміни відбуваються і в скронево-ніжнечелюст-ном суглобі (СНЩС): суглобова ямка ста-новится більш плоскою, головка зміщена-ється назад і догори.
Складність ортопедичного лікування полягає в тому, що внаслідок втрати зубів і розвитку атрофічних процесів втрачаються орієнтири, що визначають висоту і форму нижнього відділу особи.
У губної області особи розташована кругова м'яз рота, навколишнє рото-ше отвір. Порожнина рота відкривається на обличчі ротової щілиною, що є кордоном між верхньою і нижньою губа-ми (див. Рис. 1.2). По середині верхньої губи знаходиться вертикальний подносовой жолобок, який йде від перегородки носа до губного горбка на червоній кай-ме верхньої губи. При розтягнутих в сто-рони губах (при посмішці) нижній край губного горбка зазвичай відповідає шийок верхніх передніх зубів і распо-покладається по середньої лінії особи. Лате-рально верхня і нижня губи переходять в кути рота, які знаходяться на рівні оклюзійної поверхні перших верхніх премолярів. Від щік губи відділень-лени косими желобками, що йдуть від крил носа до кутів рота. Нижня губа відмежована від підборіддя поперечним підборіддя-губні желобком.
Конфігурація губної області особи і прилеглих носогубних і підбір-дочно-губного жолобків залежить від ін-індивідуальну особливостей і виду при-куса. Після втрати зубів знання законо-мерностей будови обличчя і окремих його елементів набуває важливого значен-ня для відновлення правильної, гармонійної форми особи, а також всієї зубощелепної системи. Необхідно мати на увазі, що в похилому віці в зв'язку зі значними атрофически-ми змінами лицьового черепа, жувати-котельної і мімічної мускулатури усло-вия для проведення відновної
Розділ I. Ортопедичне лікування хворих при повній втраті зубів
Мал. 1.1. Зовнішній вигляд людини при повній втраті зубів до (а, б) і після (в, г) протезування.
Глава 1. Анатомо-топографічні особливості будови беззубих щелеп
терапії погіршуються. Відповідно ог-ранічени можливості досягнення ви-соких естетичних результатів. У цих випадках всі зусилля повинні бути направ-лені в першу чергу на відновлення процесів-ня функції жування й мови.
На верхній щелепі необхідно обра-тить увагу перш за все на виражений-ність вуздечки верхньої губи, яка мо-же прикріплятися на різному рассто-янии від вершини альвеолярного отрост-ка у вигляді тонкого і вузького освіти або веерообразного тяжа шириною до 7 мм. Іноді справа або зліва від уздеч-ки в області перехідної складки зустрів чаются невеликі поглиблення, які дуже добре проявляються на відбитку. Однак отримані на протезі випук-лости необхідно сошліфовивать, в іншому випадку виникнуть Намін. На бічній поверхні верхньої челюс-ти розташовуються щечно-альвеолярні складки - по дві з кожного боку. Їх вираженість і кількість варіюють в залежності від ступеня вираженості атрофічних змін. За бугром верхньої щелепи розташовані крилоче-люстние складки, які распрямляют-ся при сильному відкриванні рота. Пере-чисельні анатомічні утворення можуть скидати знімні протези або обмежуватися, тому їх слід враховувати-вать при отриманні відбитків і оформленні д-ванні кордонів знімних протезів на верхній щелепі.
Кордон між твердим і м'яким НЕ-бом називається лінією «А». По середній лінії твердого неба кісткова основа за-канчівалісь більш-менш виражений-ним виступом, за формою нагадую-щим язичок. Про топографії лінії «А» існують різні думки. С.Свен-сон (1964), А.І.Бетельман (1965), Т.Лі (1975) вважають, що вона припиняє небо позаду альвеолярних горбів і піднебінних ямок. На підставі свого 40-річного клінічного досвіду ми прийшли до виводи-
Мал. 1.2. Схематичне зображення губної частини особи (анфас): 1 - носогубная борозна; 2 - подносовой жолобок; 3 - губної горбок; 4 - підборіддя-губна борозна.
ду, що конфігурація лінії «А» може варіювати в залежності від форми ко-стной основи твердого неба. Відповід-ного, лінія «А» може бути зміщена до 2 см в сторону твердого неба наперед, розташовуватися по лінії, проведеної на рівні підстави верхньощелепних Буг-рів, або зміщуватися в бік м'якого піднебіння і глотки також до 2 см (рис. 1.3) .
Мал. 1.6. Екзостоз нижньої щелепи.
Розділ I. Ортопедичне лікування хворих при повній втраті зубів
Мал. 1.7. Порожнина відкритого рота: 1 - вуздечка верхньої губи; 2 - щечная складка; 3 - то-рус; 4 - щечная складка; 4а - забугровое простір; 5 - бугор верхньої щелепи; 6 - лінія «А»; 7 - сліпі ямки; 8 - крило-щелепна зв'язка; 9 - позадімолярном горбок; 10 - вуздечка мови; 11 - щечная складка; 12 - вуздечка нижньої губи.
Моторну функцію мови можуть через міняти різні захворювання (інсульт, травма, гіпертрофія, запальні процеси та ін.). Важливе значення мають розміри мови. Для гарної стабільно-сті знімного протезу на беззубою ниж-ній щелепи бажано, щоб розміри мови відповідали простору, де він функціонує. У цьому випадку мова може без утруднення розташовуватися в межах периферичних меж про-тезного ложа і при правильному моделі-ровании мовний борту базису може покращувати стабільність протеза.
Несприятливі для протезування як мікро-, так і макроглоссия. При мі-кроглоссіі мову розташовується на рас-стоянні від краю базису до штучних зубів протеза. При цьому відсутня бла-гопріятное зіткнення його з про-тезом, в результаті ускладнюється удержи-
вання їжі на зубах, відбувається накопи-ня їжі під протезом і ослаблення його стійкості.
При макроглосія збільшений мову займає значну частину протезного ложа беззубою нижньої щелепи. Однією з причин, що викликають збільшення мови, є наростаюча його гіпер-функція. Найчастіше мова гіпертрофії-ється після повної втрати зубів. От-присутність зубів змушує хворого раз-Міна їжу мовою, що призводить до посилення тонусу і величини м'язів. При цьому мова легко виштовхує протез з його ложа, стабільність протеза нару-щує, поки не відбудеться адаптація мови до нового положення.
Несприятливо впливає на стійкості-с-протеза також обмеження руху-ня мови, тремтіння і інші невроті-етичні явища. Клінічна оцінка розмірів мови, його тонусу, функцио-нального стану може допомогти орто-Педу прогнозувати можливості біль-ного користуватися протезом, конструювання-ровать протез з урахуванням особливостей мови. Про наявність аномального мови хворого слід інформувати зара-неї, вказавши на можливі труднощі під час звикання до протезу. Якщо ж па-ціент повідомити про ці труднощі пос-ле накладення протезів, то він вважатиме їх результатом поганої конструкції про-теза. Довгий край базису не тільки ви-викликають незручності, а й призводить до нару-шення крайового клапана при нормаль-них рухах мови. Такі ж послід-наслідком можуть виникнути і при короткому язичному краї базису протеза.
Як відомо, в мові розрізняють на-ружной і внутрішню групи м'язів. До зовнішніх відноситься частина волокон небно-мовної, шілоязичной м'язів біля кореня язика. Але основну масу со-ставлять підборіддя-мовний м'яз. Вона починається від верхнього краю підбили-родочной ості і віялоподібно расходіт-
Глава 1. Анатомо-топографічні особливості будови беззубих щелеп
ся в мові. При її скорочення мову ви-рухається вперед. Внутрішня група м'язів мови складається з поздовжньої м'язи, яка може вкорочувати мову і піднімати його кінчик догори, зміщувати в бік і опускати вниз. Як і перцева м'яз звужує і подовжує мову, вертикальна - робить мову пло-ким і широким.
Отже, при правильному фор-мування базису зазначені м'язи, змінюючи форму мови, можуть надавати утримує вплив на протез. Тут доречно використовувати антагонізм м'язів мови і м'язів щік і губ. Так, якщо ліва сторона мови і м'язи щоки притиснуті до зубного протезу одночасно, то про-тівонаправленность сили буде фікс-ровать протез на ложе. У передньому відділень-ле таке ж зміцнює дію на протез надають підборіддя-язичіє-ва і кругова м'язи рота. Коли права і ліва м'язи щоки діють одне-тимчасово, як це буває при жуванні і ковтанні, протез добре утримує-ся. Крім того, він може фіксуватися і при пасивному стані м'язів язи-ка, щік і губ. У цьому випадку він спини-ється в силу своєї ваги і тиску. Для прояву їх досить створити певний нахил відполірованих поверхонь протеза між щоками і нижньою щелепою, з одного боку, і мовою - з іншого.
Для прояви цієї ролі м'язів оп-ределенном значення мають постановка зубів і форма зубної дуги. Зокрема, штучні зуби не повинні бути рас-покладені з нахилом в сторону мови, хоча є думка, що така постановка зубів може зміцнити протез (Карелі-на З.А. 1975). Спостереження показують, що вузька зубна дуга утрудняє мова і ме-щує йому займати свою нормальну по-зицію. При цьому хворий робить спробу-ку відтягнути мову назад і мимоволі ви-талківает протез. при відносному
фізіологічному спокої бічні по-поверхні мови зазвичай знаходяться в контакті з зубами протеза, близько до їх оклюзійним поверхнях, а спинка мови стикається з твердим і м'яким небом. Під час руху нижньої че-щелепи мову пасивно слідує за нею і контакт між зубами і мовою не на-Руша. При відкриванні рота мову від-переривається від неба, опускається і злегка через згину над оклюзійною поверхні-ма зубів. З цього положення він пере-повертатися їжу і проштовхує її меж-ду зубами. Якщо висота зубів нижнього протеза вище положення мови, то при жуванні мову легко виштовхує протез з ложа.
При конструюванні повних проте-поклик необхідно враховувати можливості вільного, чіткого відправлення мовно-виття артикуляції. В цьому відношенні надмірно товсті базиси, покриваю-щие небо, створюють певні працю-ності мовної функції мови, тобто тол-щина базису протеза не повинна переви-щувати 0,6-1 мм. При протезуванні чет-кістка мови можна спостерігати під час перевірки конструкції знімних проте-поклик. На мовну функцію мови негативні-кові впливають як підвищення, так і зниження альвеолярної висоти, характер постановки передніх зубів.
Екзостоз можуть бути причиною ба-лансірованія протеза, що приводить до травмування слизової оболонки. У таких випадках також виробляють ізоля-цію екзостозів або на відповідних ділянках протеза роблять м'яку про-кладку. Краї протезів у всіх випадках повинні перекривати ці кісткові виступила-пи, в іншому випадку може порушувати-ся функціональна прісасиваемость.