Аневризма аорти - патологічний випинання або локалізоване дифузне розширення її стінки внаслідок порушення нормальної будови. Це визначення не відноситься до расслаивающей аневризмі аорти, що представляє собою освіту додаткової порожнини в результаті розшарування стінки судини, яка повідомляється з просвітом аорти.
Частота виявлення й летальність.
Аневризми черевного відділу аорти зустрічаються в 0,6 - 3,5% випадків всіх розтинів, частіше у чоловіків, ніж у жінок в 5 -10 разів. Летальність протягом 1 - 2 роки після виявлення захворювання перевищує 50 - 60%.
Етіопатогенез аневризм аорти.
Класифікація по етіології.
Питання етіопатогенезу аневризм вивчаються вже протягом тривалого часу і до сих пір залишаються не з'ясовані питання. Наприклад, питання про можливі вроджених аневризмах аорти залишається відкритим, хоча в літературі є повідомлення про виявлення цієї патології у дітей раннього віку, частіше в поєднанні з коарктацией аорти, синдром Марфана, кістозному медіанекроз, природженому "кінкінг" - звивистості аорти.
В основному аневризми аорти мають придбаний характер і поділяються на запальні та незапальні.
незапальні:
- - атеросклеротичні - основний вид аневризм будь-якої локалізації, питома вага яких становить понад 30%. Виникають внаслідок порушення безперервності м'язово-еластичного каркаса аорти, ліпідної інфільтрації, атероматозні розпаду і надалі кальциноза стінки. Зруйновані еластичні структури судинної стінки заміщуються сполучною тканиною, виникає її подовження, звивистість і подальше розширення її просвіту. Швидкого розширення аорти в значній мірі сприяє артеріальна гіпертензія і особливості гемодинаміки в аорті - наявний пульсуючий кровотік.
- - травматичні - зустрічаються досить рідко, найчастіше бувають наслідком закритої травми грудей, живота і хребта, як наслідок падінь з висоти або автомобільних аварій (удар грудьми або животом об рульове колесо або ремінь безпеки і т.д.). Крім закритої травми грудей і живота, аневризми аорти виникають після кульових, осколкових, колото-різаних поранень. У таких випадках утворюється помилкова аневризма або, як її ще називають, пульсуюча гематома. Утворення аневризми пов'язано з повним руйнуванням всіх верств судинної стінки з утворенням паравазальній гематоми з подальшим рубцюванням її стінок, тромбозом порожнини або розривом її. Крім цього, травматичні аневризми виникають внаслідок пошкодження стінки аорти в результаті хірургічних втручань на аорті і великих судинах, а також різко збільшився числа внутрішньосудинних досліджень і маніпуляцій (ангіографія, ангіопластика, стентування, внутрішньоаортальна контрпульсация і т.п.). У клініці описані 2 випадки освіти помилкових аневризм спадного відділу аорти у дорослих людей, які зазнали в дитячому віці операції з приводу коарктації аорти і пластикою її стінки "латкою" з синтетичного протеза.
- - сифілітичні - основний етіологічний фактор розвитку аневризм в недавньому минулому, хоча збільшення поширення сифілісу в даний час, може найближчим часом привести до збільшення кількості цих специфічних аневризм. При сифілітичному ураженні процес починається з мезааортіта, запального ураження в зоні судин, які живлять стінку аорти. Розвинувся сифілітичний аорти призводить до значного порушення структури і функції еластичного каркаса аорти. Внаслідок руйнування стінки розвивається сполучна тканина, яка служить початком для освіти аневризматического мішка.
- - туберкульозні - виникають внаслідок переходу туберкульозного процесу з прилеглих туберкульозних вузлів або хребта, що приводить до руйнування і витончення стінки аорти.
- - ревматичні - спостерігаються деструктивні зміни стінки аорти в зоні її середньої оболонки в результаті мукоїдного слизисто-подібного її просочування з вогнищевими фібриноїдними некрозами і подальшим склерозом, а іноді утворенням ревматичних гранульом.
Неспецифічні.
Аневризми черевної аорти можуть виникнути внаслідок різних захворювань шляхом занесення їх збудників в стінку аорта за її власними судинах, так звані бактеріально-емболіческіе аневризми (мікотіческіе, сальмонельозні і т.п.). У рідкісних випадках аневризма розвивається на грунті неспецифічного аортита, при цьому запальний процес носить генералізований характер і вражає не тільки аорту, а й відходять від неї гілки. Дегенеративні процеси в стінці аорти в результаті гігантоклітинної інфільтрації і ураження судинної стінки, головним чином середньої оболонки, і подальшого фиброзирования призводять до формування аневризми. Аневризми можуть розвинутися в результаті поширення запального процесу з найближчих органів (абсцес легені, черевна флегмона при панкреатиті, операціях на нирках).
Класифікація по морфології:
- - істинні аневризми - розширення просвіту аорти зі збереженням цілісності стінки;
- - помилкові аневризми - розширення просвіту аорти з її пошкодженням, виходом крові в паравазальную клітковину і утворенням пульсуючою гематоми;
- - розшаровуючі аневризми - розширення просвіту аорти з утворенням порожнини в товщині стінки ( "помилкового ходу"). сполученої з просвітом аорти;
Класифікація за формою:
Класифікація за клінічним перебігом:
- - неускладнені;
- - ускладнені (розриви або порушені аневризми);
- - розшаровуючі;
Крім того, для більш точного визначення характеру ураження і правильної постановки діагнозу, відзначається рівень ураження, його протяжність і включення в процес вісцеральних гілок, що визначає тяжкість клінічного перебігу та подальшу оперативну тактику.
Клінічні прояви аневризм різної локалізації.
У пацієнтів основним симптомом є тупі, ниючі болі в животі. Болі можуть бути постійні або періодичні і локалізуються в області пупка або в лівій половині живота. У ряду хворих відзначається іррадіація болів в пахову або поперекову область. Болі в животі пов'язані зі збільшенням розміру аневризми і тиском її на нервові корінці спинного мозку.
Деякі хворі відзначають посилену пульсацію в животі, іноді тяжкість і розпирання, іноді при здавленні відділів кишечника можуть спостерігатися нудота, блювання, відрижка, здуття живота.
При огляді худих хворих в положенні лежачи можна побачити посилену пульсацію аневризми через черевну стінку, а при пальпації в верхній половині живота, частіше зліва, визначається пульсуюче пухлиноподібне утворення. Аневризма зазвичай плотноеластіческойконсистенції, погано зміщується в бік і чітко пульсує під пальцями. Слід врахувати, що у худих хворих легко пропальпувати нормальну або звиту аорту, особливо при артеріальній гіпертензії або її девіації. Аускультативно визначається систолічний шум над аневризмою, цей симптом визначається у 76% хворих.
Таким чином, основними трьома симптомами при аневризмі черевного відділу аорти є: болі в животі, пульсуюче освіту в черевній порожнині і систолічний шум над ним.
При ускладненому перебігу аневризми, при її розривах клінічна картина більш яскрава, зростає інтенсивність болю, які практично не купіруються, вони набувають оперізувальний характер, приєднується виражена гіпотензія аж до колапсу, болі в животі супроводжуються нудотою і блювотою. Іноді виникають дизуричні явища у вигляді затримки сечі при здавленні сечоводу або часті позиви до сечовипускання при здавленні сечового міхура. Спостерігається тахікардія і анемія. При розривах аневризми черевного відділу аорти іноді виникає порушення кровопостачання в нижніх кінцівках, що супроводжується всіма ознаками гострої ішемії. Крім перерахованих симптомів, можуть зустрічатися варіанти розриву аневризми в черевну порожнину, порожнисті органи, заочеревинного простору - тоді клінічні прояви змінюються в залежності від ураженого органу. Аневризма тільки черевного відділу аорти зустрічається досить рідко і протікає зазвичай в два етапи. Перший етап прояви нагадують протягом неускладненій аневризми з трохи більш яскравою больовий картиною, на тлі якої розвиваються сильні болі в животі, що супроводжуються колапсом і блювотою. Другий етап настає в момент розриву стінки аневризми з масивною кровотечею і зазвичай веде до смерті хворого. Між етапами може бути кілька хвилин або кілька годин, що і визначає летальність при цій патології.
Інструментальні методи дослідження:
- 1. Оглядова рентгенографія черевної порожнини
- 2. ретропневмоперітонеум
- 3. УЗД
- 4. Ультразвукова доплерографія
- 5. Дуплексне сканування з допплерографией
- 6. Аортографія
Виходячи з несприятливих прогнозів перебігу аневризм черевного відділу аорти, всі хворі з виявленою аневризмою черевного відділу аорти підлягають хірургічному лікуванню, а пацієнти з расслаивающей або порушеною аневризмою аорти потребують операції за невідкладними показниками, так як їх шанси без операції практично зведені до нуля.
Першу операцію з приводу аневризми черевної аорти з заміщенням її гомопротезом справив в 1951 році Шарль Дюбост в 1951 році, в Росії перша успішна операція була проведена в 1959 році
Техніка оперативного втручання при аневризмах черевної аорти може бути різна в залежності від ураження вісцеральних артерій і поширенням аневризми вгору і вниз. Основний варіант оперативного втручання - аорто-клубової протезування, можливо з імплантацією вісцеральних гілок.
Аневризми грудної аорти.
Клінічна картина аневризм грудної аорти залежить від локалізації аневризми і складається із симптомів порушення гемодинаміки і здавлення навколишніх органів.
Скарги хворих з аневризмою грудного відділу аорти часто невизначені, але є певна локалізація болів в залежності від розташування патологічного процесу: при аневризмах висхідного відділу - загрудінні, при аневризмах дуги аорти - з іррадіацією в шию, плече, спину при локалізації в низхідному відділі - в спину . При аневризмах висхідного відділу спостерігається набряклість обличчя через стискання верхньої порожнистої вени і головні болі. При аневризмах дуги і низхідній аорти може виникати дисфагія, кашель (тиск на трахею) і осиплість голосу (тиск на поворотний нерв).
Огляд хворих зазвичай дає мізерну інформацію, тільки зовнішні ознаки синдрому Марфана (високий зріст, гіпотрофія, довгі кінцівки, "павукоподібні" пальці, кіфосколіоз) дозволяють запідозрити наявність аневризми при наявності клінічних даних. Пальпація інколи виявляє асиметрію пульсу. Аускультативно виявляється систолічний шум, перкуторно розширення меж серця.
Інструментальні методи діагностики ті ж, що і при дослідженні черевної аорти.
Доведений діагноз аневризми грудного відділу аорти є показанням до оперативного лікування, так як консервативне лікування неможливе. Протипоказаннями є гострий інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу, хоча сучасна хірургічна техніка дозволяє вирішувати завдання відновлення кровообігу серця і мозку поряд з корекцією змін в аорті.
Хірургічне лікування аневризм грудного відділу аорти є найбільш складним завданням судинної хірургії, так як хірургу доводиться втручатися в кровообіг найбільш важливих органів людини - це коронарні артерії, сонні артерії. При виконанні більшості операцій на дузі аорти застосовується штучне кровообіг і гіпотермія, іноді потрібно протезування аортального клапана і аортокоронарне шунтування. Основний метод операції - протезування ураженої ділянки аорти з відновленням кровотоку по гілках дуги аорти.
Перша операція на дузі аорти була виконана Бенталл і Де Боно в 1968 році, а в Росії протезування дуги аорти і всіх брахицефальной артерій справив А.В.Покровскій в 1972 р
Лікування розшаровуючих аневризм грудного відділу аорти технічно мало відрізняється від планових операцій, але набагато складніше по їх забезпеченню, так як екстрена операція в умовах глибокого колапсу, великої крововтрати, із застосуванням штучного кровообігу неминуче призводить до великої летальності.
Післяопераційна летальність при планових резекціях аневризми становить від 7 до 17%, при розшаровуючих аневризмах 25 - 41%.