Головна Хвороби очей
Анізокорія - симптом, при якому зіниці правого і лівого ока відрізняються за розміром. Даний стан досить часто зустрічається в практиці лікарів і не завжди означає наявність будь-якої патології в організмі. Вважається, що у 20% населення може мати місце фізіологічна анизокория.
У нормі ширина зіниць при звичайному освітленні повинна складати 2-4 мм, а в темряві - 4-8 мм. Різниця між ними - не більше 0,4 мм. На яскравому світлі і в темряві вони відповідають рівномірним звуженням або розширенням. Розмір зіниць регулюється спільною дією м'язів райдужної оболонки - m. sphincter pupillae (звужує) і m. dilatator pupillae (розширює). Їх робота координується вегетативною нервовою системою: парасимпатична викликає звуження зіниці, а симпатична - його розширення.
Сам по собі різний розмір зіниць рідко викликає скарги. Найчастіше дискомфорт приносять супутні симптоми викликають анізокорія станів (наприклад, диплопія, фотофобія, біль, птоз, затуманення, обмеження рухливості очних яблук, парестезії і т.д).
фізіологічна анізокорія
Чи не є патологією і розглядається, як варіант норми.
Характерні прояви.
• Анізокорія виражена більше в темряві;
• реакція на світло збережена, правильна;
• звичайне відмінність в розмірах зіниць до 1мм;
• при закапуванні крапель, що розширюють зіницю, симптом зникає;
• при анизокории більше 1 мм і наявності птозу в диференціальної діагностики допомагає кокаїновий тест (в нормі).
синдром Горнера
Викликається ураженням симпатичної нервової системи, супроводжується в залежності від локалізації ураження птозом, міозит, енофтальмом, уповільненням зіничних реакцій на світло і порушенням потовиділення (ангідрозом).
Характерні прояви.
• В освітленому приміщенні анизокория близько 1 мм, але при зниженні освітленості відмінність між зіницями збільшується;
• при виключенні освітлення вражений зіницю розширюється повільніше, ніж здоровий;
• патологічний кокаїновий тест;
• для більш точної топічної діагностики використовується тропікамідовий або фенілефріновий тест.
Парез або параліч окорухового нерва
Порушення парасимпатичної іннервації зіниці в результаті ураження третьої пари ЧМН зазвичай має компресійну етіологію. У деяких випадках стан може мати діабетичну і ішемічну природу, однак при цьому зіницю зачіпається рідко (близько 33% випадків), а ступінь анизокории не сильно виражена (до 1 мм). Іноді відбувається відновлення функцій нерва аберрантним шляхом (аберрантним регенерація): від нервових волокон, що іннервують окорухові м'язи, починають рости нові в сторону m. sphincter pupillae. Таким чином, при тих чи інших рухах очного яблука відзначається звуження зіниці.
Характерні прояви.
• Зіниця з ураженої сторони гірше реагує на подразники і розширюється в порівнянні зі здоровим;
• супроводжується птозом і обмеженням руху очі, ізольований мідріаз без вищеописаних симптомів практично ніколи не зустрічається;
• можливе виникнення «зіниці псевдо-Аргайла Робінсона»: немає звуження зіниці на світло, але є реакція на наближення об'єкта;
• звуження зіниці содружественно певних рухів ока (синкинезия);
• зіницю з пошкодженої сторони більш вузький в темряві і ширше при яскравому освітленні;
• часто супроводжує піднесеність верхньої повіки у відповідь на відхилення очного яблука назовні (симптом псевдо-Грефе);
• може симулювати гострий напад глаукоми, супроводжуючись вираженими болями, відсутністю реакції на світло, однак, на відміну від нього, болі виникають не тільки в оці, а й при його русі, відсутній набряк рогівки.
Фармакологічна реакція на лікарські препарати
Міоз (звуження зіниці) можуть викликати ацетилхолін, пілокарпін, карбахол, гуанетидин і інші. Мідріаз (розширення зіниці) викликають атропін, скополамін, гоматропин, циклопентолату, Тропикамид, адреналін, фенілефрин, нафазолин, ксилометазолин, кокаїн та інші препарати. При використанні атропіну анизокория більш виражена, ніж при інших причинах (зазвичай близько 8-9 мм). При системному введенні реакція буде двосторонньою.
Характерні прояви.
• В залежності від агента може спостерігатися як мідріаз, так і міоз;
• розширена зіниця не реагує на світлові імпульси, наближення розглянутихпредметів або дію 1% -ного розчину пілокарпіну;
• на відміну від травматичного пошкодження райдужки огляд не виявляє інших патологічних змін (руху очних яблук, повіки, очне дно, функції трійчастого нерва в нормі);
• в результаті застосування препаратів з мідріатичний ефектом може порушуватися ближній зір, поліпшується при використанні плюсових лінз;
• препарати, що викликають міоз, навпаки, провокують розвиток аккомодационного спазму і погіршення зору вдалину.
Механічне пошкодження м'язового апарату райдужки
Є результатом травми, хірургічного втручання (наприклад, видалення катаракти) або запалення (увеїту).
Характерні прояви.
• Огляд в щілинній лампі є основним для встановлення діагнозу;
• зіницю ураженого ока розширено, не реагує на світло і закопування медикаментозних препаратів.
внутрішньочерепний крововилив
Анізокорія в даному випадку виникає, як результат здавлення і зміщення головного мозку в області стовбура гематомою, що утворюється внаслідок черепно-мозкової травми, геморагічного інсульту і т.д ..
Характерні прояви.
• картина характерна для основного захворювання;
• зіниця розширена зазвичай на боці ураження, більш виражений ступінь розширення може свідчити про тяжкість крововиливи;
• відсутня реакція на світло.
Гострий приступ глаукоми
Супроводжується механічної дисфункцією райдужки і погіршенням зіничних реакцій.
Характерні прояви.
• Завжди супроводжується болем, набряком рогівки, підвищенням ВГД;
• зіницю наполовину розширено, не реагує на світло.
транзиторна анизокория
Може виникати під час головного болю при мігрені, а також проявлятися спільно з іншими ознаками парасимпатичної або симпатичної дисфункції, яка виникла з інших причин.
Характерні прояви.
• діагностика ускладнена через частого відсутності симптомів на момент огляду;
• при гіперактивності симпатичної іннервації зрачковие реакції на світло в нормі або уповільнені, очна щілина ширша з боку ураження, амплітуда акомодації в нормі або мінімально знижена;
• при парезі парасимпатичної іннервації зрачковие реакції відсутні або значно пригнічені, очна щілина на залученість оці менше, а амплітуда акомодації виражено знижена.
Стани, які проявляються синдромом дисоціації «світло-близь», при якому відсутня реакція зіниці на світловий подразник, але є реакція на наближення розглянутого предмета.
синдром Паріно
Виникає при ураженні дорсальних (задніх) відділів середнього мозку. Причиною його можуть бути травма, здавлення і ішемічне ураження, пухлина шишкоподібної залози, розсіяний склероз.
Характерні прояви.
• Можливе виникнення зіниці «псевдо-Аргайла-Робінсона»: немає звуження зіниці на світло, але є реакція на наближення об'єкта;
• параліч погляду догори;
• конвергенціонно-ретракционная ністагм: при спробі поглянути вгору очі зводяться досередини, а очне яблуко втягується в орбіту;
• піднесеність верхніх повік (симптом Кольера);
• пилокарпиновую тест в нормі;
• іноді супроводжується набряком ДЗН.
Зіниця Аргайла Робертсона
Стан, причиною якого є ураження нервової системи сифілісом.
Характерні прояви.
• Поразка двостороннє, що характеризується маленьким розміром зіниць, відсутністю їх реакції на світло і збереженням її при розгляданні близько розташованих предметів;
• слабкий або відсутній ефект на вплив мідріатіков;
• пилокарпиновую тест в нормі.
Тонічний зіницю Еді
Розвивається при односторонньому порушенні парасимпатичної іннервації через пошкодження циліарного ганглія або коротких гілок циліарного нерва. Найчастіше зустрічається у жінок 30-40 років. Причиною є вірусна або бактеріальна інфекція, що вражає нейрони циліарного ганглія, а також дорсальних корінцевих гангліїв.
Характерні прояви.
• Який Розширився зіницю може приходити до свого попереднього стану тривалий час;
• неправильна форма зіниці, пов'язана з сегментарним паралічем m. sphincter pupillae;
• червоподібні радіально спрямовані руху зрачкового краю райдужної оболонки;
• повільне звуження зіниці на світлі;
• після звуження таке ж повільне розширення;
• порушення акомодації;
• зіницю краще реагує при фокусуванні на ближні предмети, ніж на світло, проте реакція може бути уповільнена;
• може поєднуватися з втратою Ахиллова і колінного рефлексів (синдром Еді-Холмса) і сегментарним ангідрозом (синдром Росса);
• добре розширюється при використанні мідріатіков;
• патологічний пилокарпиновую тест
Початок діагностичного пошуку лежить в ретельному зборі анамнезу. Важливо з'ясувати наявність супутньої патології, давності проявів і динаміку їх розвитку. В діагностиці часто допомагають старі фотографії пацієнта - на них можна визначити, чи був даний симптом раніше або виник пізніше.
Такі ключові моменти обстеження, як визначення розмірів зіниць на світлі, в темряві, їх реакція і її швидкість, симетричність в різних умовах освітленості, допомагають визначити причину і її орієнтовну анатомічну локалізацію. При анизокории, вираженої більше в темряві, патологічним є зіниця меншого розміру (ослаблена здатність розширюватися). При анизокории, більше вираженою при яскравому освітленні, патологічним є зіниця більшого розміру (утруднене його звуження).
Додаткові прояви, такі, як біль, двоїння (диплопія), птоз, допомагають в диференціальної діагностики. Диплопія і птоз в поєднанні з анізокорія можуть вказувати на поразку третьої пари (глазодвигательной) черепно-мозкових нервів. Біль часто свідчить про розширення або розриві внутрішньочерепної аневризми, що приводить до компресійного паралічу третьої пари ЧМН, або расслаивающейся аневризмі сонної артерії, але також характерна і для мікросудинних окорухових нейропатий. Проптоз (випинання очного яблука вперед) часто є наслідком об'ємних уражень орбіти.
З додаткових обстежень найбільш часто необхідні МРТ або КТ. При підозрі на судинні аномалії показовими будуть контрастна ангіографія, доплеровское УЗД.
Фармакологічні тести
Кокаїновий тест. Тест з 5% розчином кокаїну (у дітей використовується 2,5% розчин) застосовується для диференціальної діагностики фізіологічної анизокории і синдрому Горнера. Оцінюються розміри зіниць до і через 1 годину після закапування крапель. При відсутності патології вони рівномірно розширюються (допустима анизокория до 1 мм), в той час, як при наявності синдрому Горнера максимальне розширення зіниці на ураженій стороні не перевищує 1,5 мм. В якості заміни кокаїну може застосовуватися 0,5-1,0% розчин апраклонідин.
Тропікамідовий і фенілефріновий тести. 1% -ні розчини тропікаміду або фенілефрину застосовуються для встановлення ураження третього нейрона симпатичної системи, при цьому вони не виключають її порушення на рівні нейронів першого і другого порядків. Методика проведення схожа з кокаїновим тестом, але вимірювання зіниць проводять через 45 хвилин після закапування. Патологічною реакцією є розширення менше 0,5 мм. Якщо після закапування анизокория збільшилася більш ніж на 1,2 мм, то ймовірність пошкодження близько 90%.
Пилокарпиновую тест. Вражений зіницю чутливий до слабкого 0,125-0,0625% -ному розчину пілокарпіну, який не діє на здоровий зіницю. Результат оцінюється через 30 хвилин після закапування.
Так як анізокорія є тільки симптомом, то лікування безпосередньо залежить від її причини. Так, фізіологічна анизокория не вимагає будь-якої терапії, так як не має в своїй основі патологічного процесу. Однак, якщо вона є наслідком якого-небудь патологічного процесу в організмі, прогноз одужання може бути безпосередньо пов'язаний з якомога більш раннім початком лікування. При необхідності воно проводиться спільно з неврологом або нейрохірургом.