Етіологія стенозу гирла аорти.
1) ревматичне ураження клапанного апарату 2) атеросклероз 3) інфекційний ендокардит 4) ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак 5) вроджені аномалії клапана і гирла аорти.
У літніх осіб найбільш часто зустрічається ізольований клапанний стеноз з звапнінням клапанів (порок Менкеберга), який розвивається на тлі попереднього атеросклеротичного ураження.
1. При зменшенні площі аортального отвору на 50% і більше (в нормі 2,6-3,5 см 2) виникають суттєві зміни градієнта тиску між лівим шлуночком і аортою - наростає тиск в лівому шлуночку при збереженні нормального тиску в аорті, в результаті цього наростає напруга стінки лівого шлуночка з наступною її гіпертрофією по концентрическому типу (гіпертрофія зі збільшенням товщини стінки лівого шлуночка, але зі зменшенням обсягу його порожнини).
2. При прогресуванні стенозу систола шлуночків подовжується, так як необхідно більше часу для вигнання крові з лівого шлуночка через звужений отвір в аорту. Порушується диастолическая функція лівого шлуночка, що призводить до збільшення кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку, збільшення тиску в лівому передсерді, застою крові в малому колі кровообігу з клінікою діастолічної серцевої недостатності (задишка, серцева астма, набряк легенів).
3. Виражений стеноз гирла аорти збільшується потреба міокарда в кисні через збільшення м'язової маси лівого шлуночка (гіпертрофія) і підвищення внутрижелудочкового тиску, подовження систоли. Одночасно зменшується кровотік в вінцевих артеріях через зниження перфузійного тиску в артеріях і здавлення гіпертрофованим міокардом артерій, що йдуть до ендокардит. Все це призводить до виникнення болів (типової стенокардії напруги) при відсутності ознак оклюзії артерій серця (відносна недостатність коронарного кровообігу).
Класифікація аортальних стенозів в залежності від локалізації місця звуження:
а) підклапанний (субаортальний) стеноз - перешкода кровотоку створюється за рахунок вираженої гіпертрофії вихідного тракту лівого шлуночка.
б) клапанний стеноз - звуження гирла аорти обумовлено зрощенням стулок аортального клапана
в) надклапанний стеноз - звуження обумовлено циркулярним тяжем або мембраною, що розташовуються дистальніше гирла коронарних артерій.
Клінічна картина аортального стенозу.
1. Суб'єктивно - тривало протікає безсимптомно, основні скарги з'являються при звуженні аортального отвори на 2/3 норми (менше 0,75 см 2):
- стискають болі за грудиною при фізичному навантаженні (зниження коронарного кровообігу).
- запаморочення, непритомність (погіршення мозкового кровообігу);
Надалі при зниженні скоротливої функції лівого шлуночка з'являються: напади серцевої астми; задишка в спокої; підвищена стомлюваність (обумовлена відсутністю адекватного зростання хвилинного об'єму серця при фізичному навантаженні).
При появі застійних явищ у великому колі кровообігу хворі скаржаться на: набряки нижніх кінцівок; болю в правому підребер'ї (пов'язані зі збільшенням печінки і розтягуванням капсули).
а) огляд. блідість шкірних покривів (через спазм судин шкіри як реакції на малий серцевий викид), акроціаноз (при декомпенсації), набряки нижніх кінцівок, набухання шийних вен, виражений верхівковий поштовх.
б) пальпація. пальпується розлитої «високий» резистентний верхівковий поштовх, зміщений вниз (VI міжребер'ї) і вліво (до передньої пахвовій лінії); в точці Боткіна і особливо в другому міжребер'ї праворуч від грудини (над аортою) часто визначається систолічний тремтіння ( «котяче муркотіння»), що виникає через завихрення крові при проходженні через звужений аортальний отвір.
в) перкусія. розширення лівої межі відносної тупості серця, збільшення розмірів поперечника серця (аортальна конфігурація серця).
г) аускультація. перший тон ослаблений (за рахунок повільного скорочення лівого шлуночка і подовження систоли), другий тон ослаблений над аортою (а при нерухомості зрощених стулок аортального клапана він може зовсім зникати); грубий, нарастающе-регресний систолічний шум з епіцентром над аортою, проводиться на сонні артерії, посилюється при вислуховуванні хворого на правому боці з затримкою дихання під час видиху.
д) характеристика пульсу і АТ. пульс малий, повільний і рідкісний (кров в аорту проходить повільно і в меншій кількості); систолічний артеріальний тиск знижений, діастолічний нормальний або підвищений, пульсовий тиск зменшено.
Діагностика аортального стенозу.
1. Ехокардіограма - в двомірному режимі реєструють ущільнення і потовщення стулок аортального клапана, систолічний вибухне його стулок по току крові, концентричну гіпертрофію лівого шлуночка, в доплеровском режимі визначають ступінь стенозу:
а) незначний - середнє значення градієнта тиску між лівим шлуночком і аортою менше 30 мм рт.ст. площа аортального отвору 1,3-2,0 см 2.
б) помірний - середнє значення градієнта тиску 30-50 мм рт.ст. площа аортального отвору 0,75-1,3 см 2.
в) виражений - середнє значення градієнта тиску понад 50 мм рт.ст. площа аортального отвору менше 0,75 см 2.
2. Рентгенографія органів грудної клітини. в період компенсації - незначне збільшення лівого шлуночка, при вираженій ваді - прогресуюче збільшення лівого шлуночка, потім і лівого передсердя; виражена талія серця за рахунок гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка (аортальний конфігурація серця); поступово приєднується збільшення правого шлуночка, постстенотическое розширення аорти і звапніння клапана аорти; симптоми легеневої гіпертензії (розширення коренів легень, нечіткість їх контуру, судинний малюнок простежується до периферії легеневих полів).
3. ЕКГ. ознаки гіпертрофії лівого шлуночка: збільшення зубця RV5, V6, I, aVL. ознаки блокади лівої ніжки пучка Гіса, збільшення інтервалу внутрішнього відхилення (від початку зубця Q до вершини зубця R) J> 0,05 сек в V5, V6, левограмма, зміщення перехідної зони в V1 / V2; ознаки коронарної недостатності: зміщення вниз інтервалу S-T і інверсія або двухфазность зубця Т I, aVL, V5, V6; ознаки гіпертрофії і дилатації лівого передсердя: Р-mitrale (розширення зубця Р> 0,12 сек, двогорбий зубця Р), внутрішньопередсердну блокада.
4. Фонокардіографія. зменшення амплітуди I тону у верхівки серця і II тону над аортою; систолічний шум ромбоподібної форми, що починається через невеликий інтервал після I тону і закінчується не доходячи до II тону.
5. Катетеризація серця і ангіокардіографія - показані всім хворим, у яких вирішується питання хірургічного лікування, визначають 1) градієнт систолічного тиску між лівим шлуночком і аортою (єдина надія спосіб оцінки ступеня стенозу) 2) функціональний стан лівого шлуночка (КДД, КДО, ФВ, УО, МОС) 3) точну локалізацію перешкоди вигнанню крові.
Тактика ведення хворих з аортальним стенозом.
1. При значному стенозі - обмеження важкої фізичної навантаження.
2. Медикаментозна терапія в легких випадках не потрібно, у важких випадках - малоефективна, проводиться профілактика інфекційного ендокардиту та лікування серцевої недостатності (інгібітори АПФ призначаються дуже обережно, що лімітується наявністю гіпотензії).
3. Хірургічне лікування показано при градієнті систолічного тиску на клапані понад 50 мм рт.ст. при нормальному МОС (оперативна вальвулотомія, чрезкожная балонная аортальна вальвулопластіка, протезування аортального клапана).