Помірний аортальнийстеноз є стан, при якому звужується отвір в однойменному клапані, що викликає порушення відтоку крові з лівого шлуночка. Ця патологія вважається пороком серця і зустрічається як у дорослих, так і у дітей. Згідно зі статистикою, вона найчастіше розвивається у осіб похилого віку, переважно чоловічої статі. У аортального стенозу класифікація велика: за природою виникнення, по тяжкості перебігу, за ступенем і місця звуження.
Види захворювання і симптоми
Залежно від того, в якому місці утворилося звуження, виділяють 3 форми недуги: підклапанний, надклапанний і клапанний.
Підклапанний стеноз аорти, як і клапанний, може бути вродженим і набутим. Надклапанний вид звуження має тільки вроджене походження.
По тому, наскільки звужене отвір в клапані, виділяють 3 ступеня патології: незначну, помірну і важку. Стеноз вважається незначним, якщо площа отвору досягає розмірів від 1,2 до 1,6 см. При помірному ступені - 0,75 -1,2 см. Важкий (виражений) аортальнийстеноз характеризується звуженням клапана до такого стану, що площа отвору не перевищує 0,7 см.
Нормальний стан і 3 ступеня аортального стенозу: незначна, помірна і важка
Як окремі форми цього захворювання виділяють ще 2 види - це стеноз гирла аорти і субаортальний.
Характеристика останнього наступна:
- Має спадкове походження. Виявляється виключно у новонароджених.
- Симптоми з'являються у міру зростання дитини.
- Операція по заміні клапана проводиться в підлітковому віці.
- Можливо медикаментозне підтримання здоров'я в задовільному стані до оперативного лікування.
Стеноз гирла аорти характеризується більш складною діагностикою, оскільки виявляється в разі, коли отвір в клапані буде звужене на 30%. Такий порок розвивається на тлі інших захворювань серця і спостерігається частіше у чоловіків.
Перебіг захворювання і його симптоми
Стеноз аорти є одним з тих захворювань, які тривалий час можуть протікати, що не з'являючись ніяким чином. Недуга в своїй течії проходить 5 стадій:
- Повної компенсації. Відсутні будь-які скарги і симптоми, і тому необхідності в лікуванні немає. Потрібно лише спостереження за станом і усунення супутніх патологій. На цій стадії захворювання діагностуються за допомогою УЗД і вислуховування серця.
- Розвивається серцева недостатність, виникають скарги на головні болі, задишку і підвищену стомлюваність. Захворювання може зажадати хірургічного лікування.
- Спостерігається коронарна недостатність і симптоми стенокардії. Загальні ознаки захворювання стають більш вираженими, тому на цій стадії стенозу лікування повинно бути хірургічним.
- Яскраво виражена серцева недостатність, з усіма притаманними симптомами. В даний період оперативне втручання може вже не мати бажаного результату.
- Термінальна стадія - захворювання неухильно прогресує. Можливо лише незначно поліпшити важкий стан пацієнта за допомогою ліків, операція в цьому випадку протипоказана.
Крива виживання при аортальному стенозі за відсутності лікування описана Браунвальда і Россом
При своєчасному початку лікування після появи початкових ознак патології прогноз буде відносно хорошим. Погіршити перебіг недуги здатні такі супутні хвороби, як виражена гіпотонія або стенокардія, а також ендокардит.
У осіб, що страждають аортальним стенозом, симптоми захворювання такі:
- біль в грудях і відчуття здавленості;
- порушена гемодинаміка;
- швидка стомлюваність;
- непритомність;
- головні болі і задишка;
- артеріальна гіпертензія;
- порушення ритму серця.
При стенозі аорти змінюються і властивості пульсу.
Причини розвитку патології
Перш ніж з'ясовувати причини розвитку стенозу аорти, необхідно відзначити, що патологія може бути вродженою чи набутою.
Природжений вид становить близько 10% всіх випадків захворювання і є результатом аномалії розвитку клапана аорти і різних його дефектів. Нормою вважається, коли клапан має 3 стулки. Вони регулюють надходження крові з лівого шлуночка в аорту. При вродженої патології цей елемент буде складатися з двох або однієї стулки.
Дво- або одностулковий клапан відрізняється від нормального більш вузьким просвітом, що перешкоджає опітмальному відтоку крові. Це і викликає перевантаження лівого шлуночка.
Нормальний тристулковий і аномальний двостулковий аортальний клапани
Набутий стеноз аортального клапана розвивається в результаті наступних причин:
- захворювання на ревматизм;
- спадковість;
- дегенеративні процеси в будові клапана;
- кальциноз аорти;
- атеросклероз аорти;
- системна червона вовчанка;
- ниркова недостатність важкого ступеня;
- ендокардит інфекційний.
У хворих на ревматизм уражаються клапанні стулки, що викликає їх скорочення. В результаті цього процесу вони стають щільними і втрачають гнучкість, що і викликає звуження отвори в клапані. Відкладення солей на аортальному клапані або кальциноз часто призводять до того, що рухливість стулок зменшується. В результаті цього також відбувається звуження.
Такого роду патологічні зміни відбуваються і при інфекційному ендокардиті. В окремих випадках до аортальному стенозу призводять дегенеративні процеси, що спостерігаються в самому клапані. Вони починають проявлятися у людей після 60 років. Оскільки ця причина пов'язана з віковими змінами і зношеністю клапана, недуга називають ідіопатичний стеноз аорти.
Дегенеративні процеси, що викликають стеноз, протікають і при атеросклерозі самої аорти. В цьому випадку відбувається склерозування і порушення рухливості стулок. При аортальному стенозі спостерігається обструктивний процес в серці - утруднення руху кровотоку в аорту з лівого шлуночка.
Як розвивається патологія у дітей?
У новонароджених і дітей дошкільного віку ця патологія може протікати без симптомів, але в міру їх зростання стеноз почне проявлятися. Відбувається збільшення розмірів серця і відповідно об'єму циркулюючої крові, а вузький просвіт в аортальному клапані залишається в незмінному стані.
Звуження клапана аорти у новонароджених відбувається через аномального розвитку стулок в період внутрішньоутробного розвитку. Вони зростаються між собою або не відбувається їх поділу на 3 окремі стулки. Побачити таку патологію у плода можна вже на 6 місяці вагітності за допомогою ехокардіографії.
Така діагностика є обов'язковою і дуже важлива, оскільки відразу після народження у дитини розвивається критичний стеноз. Небезпека стану в тому, що лівий шлуночок при стенозі аорти працює з надмірно підвищеним навантаженням. Але він не зможе функціонувати в такому режимі тривалий час. Тому, якщо вчасно виявити таку патологію, можна провести операцію після народження дитини і запобігти несприятливий результат.
Критичний стеноз має місце, коли просвіт в клапані аорти менше 0,5 см. Некритичний стеноз викликає погіршення стану дитини протягом першого року його життя, але протягом кількох місяців після появи на світ малюк може відчувати себе цілком задовільно. При цьому буде відзначатися погана прибавка у вазі і тахікардія з задишкою. У будь-якому випадку, якщо батьки запідозрили ознаки нездужання у дитини, необхідно звернутися до дитячого лікаря.
Здогадатися про стенозі гирла аорти новонародженого можна за такими ознаками:
- різке погіршення стану дитини в перші 3 доби після народження;
- малюк стає млявим;
- відсутній апетит, погано бере груди;
- шкірні покриви стають синюватого відтінку.
У дітей старшого віку ситуація складається не так страшно, як у новонароджених. Ознаки пороку довгий час можуть не проявлятися, і існує можливість простежити розвиток патології в динаміці, підібравши відповідний метод корекції. Ігнорувати явні ознаки захворювання не можна, його потрібно лікувати, оскільки воно може мати летальні наслідки. Зустрічаються 3 варіанти розвитку патології, внаслідок чого методи її усунення різні:
- стулки клапана злиплися і необхідно їх поділ;
- стулки клапана змінені настільки, що потрібна повна її заміна;
- діаметр отвору клапана настільки малий, що не здатний пропустити через себе пристрій для заміни частини органу.
Діагностика та консервативне лікування
Основним методом, за допомогою якого виявляється стеноз аортального клапана, вважається ультразвукове дослідження серця. Якщо УЗД проводиться в поєднанні з допплером, то можливо оцінити і швидкість кровотоку. Традиційне ЕКГ дозволяє виявити лише деякі супутні ознаки цієї патології, характерні для пізніх її стадій. Застосовується також аускультація, вона дозволить визначити в серці грубий шум при аортальному стенозі. Проте одна вислуховування не може бути підставою для постановки остаточного діагнозу. Воно вказує лише на можливу патологію.
ЕКГ хворого аортальним стенозом. Гіпертрофія лівого передсердя. Гіпертрофія і систолічна перевантаження лівого шлуночка
Незначний недуга при відсутності скарг з боку пацієнта не вимагає терапевтичних заходів. Лікування аортального стенозу стає необхідним при наростанні загрозливих симптомів, які свідчать про прогресування захворювання, що є небезпечним для життя людини. Щоб уповільнити цей процес за відсутності можливості оперативного втручання, пацієнту призначається медикаментозне лікування.
Лікар порекомендує прийом діуретиків для зниження ризику розвитку серцевої недостатності. Крім того, в рамках лікарської терапії призначаються протиаритмічних препаратів і медикаменти для нормалізації артеріального тиску. Одним з напрямків консервативної терапії є усунення або попередження атеросклерозу.
Лікарська терапія призначається тим пацієнтам, які в силу об'єктивних причин не підлягають хірургічному лікуванню або воно їм ще не показано через повільне перебігу захворювання без виражених симптомів. Медикаментозні засоби для усунення аортального стенозу підбираються індивідуально з урахуванням причин, що викликали цю недугу.
Консервативне лікування стенозу показано і тим хворим, які вже перенесли втручання по заміні клапана. Це стосується не всіх оперованих пацієнтів, а тільки тих, у кого дана маніпуляція була викликана ревматизмом. Відносно них головною терапевтичною метою є профілактика ендокардиту.
Це запальне захворювання оболонки серця і клапанів. Оскільки воно має інфекційну природу розвитку, для його лікування застосовуються антибактеріальні медикаментозні препарати. Відповідні кошти і тривалість їх застосування визначає лікуючий лікар. Потрібно бути готовими до того, що терапія може бути як багаторічної, так і довічної.
хірургічне лікування
Основні методи лікування тяжкого ступеня аортального стенозу складаються в заміні пошкодженого клапана оперативним шляхом. Для цього застосовуються такі хірургічні техніки:
- відкрита операція;
- балонна вальвулопластика;
- перкутанная заміна клапана.
Протезування аортального клапана
Відкрита операція передбачає розтин грудної клітини і штучну зупинку серця. Незважаючи на складність і травматичність, таке втручання є високоефективним способом протезування аортального клапана. В якості заміни використовують штучні, виготовлені з металу, і донорські, запозичені у тварин, клапани. У разі встановлення металевого протеза пацієнт повинен протягом решти життя приймати антикоагулянти - препарати, що розріджують кров. Це обумовлено тим фактом, що в результаті операції підвищується ризик тромбоутворення. Донорський протез вшивається тимчасово, термін його служби не більше 5 років. Після закінчення цього терміну він потребує заміни.
Балонна вальвулопластіка застосовується для лікування дітей. Дорослим пацієнтам така методика не підходить, оскільки стулки клапана з віком стають більш крихкими і можуть зруйнуватися в результаті втручання. З цієї причини в відношенні чоловіків і жінок воно проводиться у виняткових випадках. Одним з них є неможливість використання загального наркозу.
Аортальна балонна вальвулопластика
Операція виконується так: через стегнову артерію вводиться спеціальний балончик, який розширює звужений просвіт аорти. Всі маніпуляції проводяться під контролем рентгенографії. Спостереження за пацієнтами, що перенесли подібну процедуру, показує, що трапляється повторне звуження клапана. Крім того, в рідкісних винятки таке лікування може викликати ускладнення - це:
- недостатність клапана;
- емболія судин головного мозку;
- інфаркт;
- інсульт.
Перкутанная заміна клапана проводиться за одним принципом з балонної вальвулопластика. Різниця лише в тому, що в цьому випадку встановлюється штучний клапан, що розкривається після введення його через артерію. Він щільно притискається до стінок посудини і починає виконувати свої функції. Хоча такий спосіб заміни аортального клапана і відрізняється мінімальною травматичністю, але має безліч протипоказань. Тому підходить далеко не всім хворим з такою патологією, як стеноз гирла аорти.