Проблема артеріальних дистоний у дітей надзвичайно актуальна. Найбільшу увагу в педіатрії сьогодні приділяється артеріальної гіпертензії як прелюдії артеріальної гіпертензії дорослих. Питання гіпотензії у дітей і підлітків залишаються в тіні, хоча накопичується фактичний матеріал показує, що гипотонические стану зустрічаються у дітей частіше, ніж у дорослих і складають до 20,9%.
Артеріальна гіпотензія - це симптом, що відображає різні ступені зниження артеріального тиску. Термін «... тензо» найбільш точно відображає величину тиску рідин в посудинах і порожнинах. Термін «... тонія» використовується для оцінки тонусу гладких м'язів судинної стінки. Відомо, що зниження тонусу прекапилляров - артеріол найбільш часто виступає основним гемодинамічним фактором тривалого зниження артеріального тиску. Це визначає можливість використання терміна артеріальна гіпотонія поряд з терміном артеріальна гіпотензія.
Існує безліч класифікацій гіпотонічних станів. У Росії найбільше застосування в практичній медицині, в тому числі і в педіатрії знайшла класифікація Н.С. Молчанова.
Класифікація гіпотонічних станів Н.С.Молчанова
- гіпотонія як індивідуальний варіант норми;
- гіпотонія підвищеної тренованості (у спортсменів);
- адаптивна компенсаторна гіпотонія жителів високогір'я;
2.Патологіческая гіпотонія (первинна і вторинна)
Артеріальна гіпотензія розглядається як фізіологічна при відсутності клінічних проявів хвороби: відсутні суб'єктивні скарги і прояви вегетативної дисфункції.
Первинна артеріальна гіпотензія розвивається на тлі синдрому вегето-судинної дистонії з яскравою клінічною симптоматикою, характерною для ваготонии. Вона може протікати з нестійким оборотним перебігом. У частини дітей захворювання формується в виражену стійку форму - гіпотонічну хвороба. До гіпотонічній хворобі відносять стійке зниження артеріального тиску, що супроводжується вираженою симптоматикою у вигляді запаморочень, головних болів, ортостатичної дізрегуляціі.
Вторинна (симптоматична) артеріальна гіпотензія виникає на тлі захворювань серцево-судинної системи, що протікають з синдромом серцевої недостатності (хвороби міокарда, порушення серцевого ритму), ендокринних хвороб (гіпофункція надниркових залоз, щитовидної залози та ін.), Патології нервової системи, що супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску , анемії різного генезу, на тлі прийому лікарських препаратів (антигіпертензивних, антигістамінних, антидепресантів, частини противоаритмических засобів).
В даний час первинна артеріальна гіпотензія розглядається як мультифакториальная патологія, в розвитку якої надзвичайно важливі спадкова схильність і комплексний вплив екзо- і ендогенних факторів. Спадкова схильність по гіпотензії виявляється при зборі сімейного анамнезу до 60,9% випадків, частіше по материнській лінії. У пацієнтів з астенічної конституцією артеріальна гіпотензія є практично облігатним атрибутом.
Питання патогенезу артеріальної гіпотензії і в даний час залишаються недостатньо вивченими. Не встановлено специфічних причин захворювання, але існує безліч теорій виникнення хвороби: нейрогенная, гуморальна, конституційно-ендокринна, вегетативна. Сьогодні вважається чітко доведеним порушення механізмів ауторегуляції центральної гемодинаміки - невідповідність між серцевим викидом і загальним периферичним судинним опором, як правило, за рахунок зниження останнього. Слід зазначити, що в процесі перебігу гіпотензії загальний периферичний опір продовжує знижуватися. У дітей і підлітків найбільш значущим механізмом зниження периферичного опору є вегетативний. Надзвичайно важливо в розвитку патологічного процесу і участь біологічно активних сполук з гіпотензивними властивостями - простагландини, натрийуретические пептиди, оксид азоту, кініни та ін.
Гіпотензію характеризує надзвичайно високий поліморфізм скарг, велика кількість і лабільність клінічних проявів, яскравий астеновегетативний синдром, що призводять до незадовільної середовищної адаптації та зниження якості життя. Основним симптомом артеріальної гіпотензії є зниження артеріального тиску. Діагностика артеріальної гіпотензії грунтується на результатах 3-кратного вимірювання артеріального тиску із застосуванням манжети, що відповідає віку (таблиця 1). з інтервалом 3-5 хвилин. При оцінці отриманих результатів використовуються єдині критерії артеріальної гіпотензії (таблиця 2) і центильного метод. За артеріальна гіпотензія приймають значення артеріального тиску нижче 10 перцентиля для відповідного віку і статі.
Ширина манжети для дітей за даними ВООЗ
Добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ) дозволяє виявити початкові прояви артеріальної дистонії - зміни в добовому ритмі і величиною АТ. При оцінці індексу гіпотензії (часу зниження артеріального тиску протягом доби) необхідно пам'ятати, що його величина вище 25% свідчить про патологію: при лабільною гіпотензії індекс коливається в межах 25-50%, при стабільній формі -50%.
У клінічній картині гіпотензії переважають психоневрологічні порушення у вигляді емоційної лабільності, дратівливості, метеочутливості, тривожності, різних фобій, зниження фізичної і розумової активності, часто зустрічається дихальний невроз у вигляді зітхань і почуття нестачі повітря, поганий переносимості задушливих приміщень. Пацієнти відзначають диспепсичні розлади у вигляді нудоти, рідше блювоти, аерофагія, скаржаться на болі в животі спастичного характеру, метеоризм, дискінезії кишечника, запори, частіше спастичного характеру. Можливі кардиалгии, відчуття перебоїв в серці.
На особливу увагу заслуговують цефалгии, частіше в ранкові години, нерідко відразу після сну. Вони супроводжуються слабкістю і нездужанням. Головні болі приступообразні, пульсуючого характеру, інтенсивні, частіше локалізуються в лобно-тім'яної області. Болі провокуються погодними коливаннями, емоційним стресом. Запаморочення виникають при зміні положення тіла. Справжньому Провокують моментами, як правило, є тривалий ортостаз, тривале перебування в задушливому приміщенні.
Критеріями тяжкості гіпотензії є:
- стабільний характер артеріальної гіпотензії;
- інтенсивність кардиалгий;
- наявність і частота вегетативних кризів;
- ступінь психофізичної дезадаптації;
- ортостатична дізрегуляція і непритомність.
Непритомність (синкопи) є частим симптомом тяжкого перебігу артеріальної гіпотензії. Синкопе - це раптова короткочасна втрата свідомості і порушення постурального тонусу з розладом серцево-судинної і дихальної діяльності. Клінічні прояви непритомності характеризуються запамороченнями, шумом у вухах, потемніння в очах, різкою слабкістю, неприємними відчуттями в черевній порожнині. Потім відзначається зниження м'язового тонусу, «осідання на підлогу», блідість, поверхневе дихання, слабкість, зниження артеріального тиску. Після надання невідкладних заходів або самостійно, відновлюється свідомість і правильна орієнтація, визначається гіпергідроз шкірних покривів, брадикардія, нерідко зберігається запаморочення і нудота.
Необхідний ретельний диференційний діагноз між непритомністю виникли на тлі артеріальної гіпотензії нейровегетатівного походження і непритомністю іншого генезу - кардіогенний, неврогенними, непритомністю при ендокринних захворюваннях і ін.
Діагностика артеріальної гіпотензії включає в себе:
1. Збір генеалогічних та клініко-анамнестичних даних;
2. Проведення ЕКГ, ЕХО-КГ, ДМАТ;
3. Реєстрація ЕЕГ;
4. Дослідження вегетативного гомеостазу;
5. Клінічні та біохімічні дослідження крові (показники активності, глюкоза, електроліти, холестерин та ін.);
6. За свідченнями проводиться психологічне тестування;
7. Консультації фахівців для виключення симптоматичної (вторинної) артеріальної гіпотензії;
Лікування гіпотензії включає в себе немедикаментозні і медикаментозні методи лікування. При лабільною артеріальної гіпотензії перевага віддається немедикаментозного впливу. Стійка і тривала артеріальна гіпотензія передбачає поєднане використання немедикаментозної та медикаментозної терапії.
Немедикаментозне лікування включає в себе: нормалізацію режиму дня, в тому числі режиму відпочинку і роботи. Необхідний повноцінний нічний сон, заохочується денний відпочинок. Показано щоденне перебування на свіжому повітрі до 2 годин на день. Обов'язкова ранкова зарядка з подальшими водними процедурами, доступними в будь-яких домашніх умовах, які сприяють судинному тренінгу. Дієта передбачає прийом їжі 4-6 разів на день без обмеження солі на оптимальному водному режимі. Показаний масаж - загальний, шийно-комірцевої зони, кистей рук, литкових м'язів.
Широке застосування при артеріальній гіпотензії отримали фізіотерапевтичні методи лікування, що володіють стимулюючою дією: електрофорез по Вермелья на комірцеву зону з розчинами сульфату магнію, кофеїну, мезатону, бромкофеіна. Використовується електросон з частотою 10 гЦ. Оптимізує нейровегетативний баланс і покращує мікроциркуляцію голкорефлексотерапія. Добре зарекомендували себе у дітей і підлітків водні процедури - віяловий і циркулярний душі, підводний душ-масаж. Позитивно впливають на судинний тонус лікувальні ванни. Важливо використовувати в лікуванні різні методи психотерапії, що коригують взаємини пацієнта з навколишнім середовищем.
При неефективності немедикаментозної терапії використовуються наступні групи лікарських препаратів: адаптогени, антихолінергічні препарати, ноотропи і церебропротектори, антиоксиданти, при необхідності - транквілізатори і антидепресанти. Як правило, медикаментозне лікування артеріальної гіпотензії починається з адаптогенів, м'яко стимулюють центральну нервову систему, а головне, позитивно впливають на симпатичний відділ вегетативної нервової системи. Найбільш часто використовують рослинні адаптогени (таблиця 3). Вони мають адреномиметическим дією, сприяють формуванню адаптаційних реакцій шляхом регуляції рівноваги між процесами збудження і гальмування в корі і підкіркових вегетативних утвореннях. Адаптогени призначаються один раз на добу в ранкові години з тривалістю курсу лікування до трьох тижнів.
Женьшень, лимонник китайський, заманиха, родіола рожева, аралія
Необхідно пам'ятати про небажані ефекти адаптогенів:
- феномен виснаження нервової системи при безладному, неконтрольованому прийомі;
- підвищення артеріального тиску і психоемоційне збудження;
- феномен передозування з розвитком парадоксальних реакцій;
Адаптогени 1 і 2 груп небажано призначати при порушенні серцевого ритму; лимонник протипоказаний при внутрішньочерепної гіпертензії, жень-шень - при кровоточивості.
З антихолінергічних препаратів найбільше застосування знайшли комбіновані препарати беладони - беллоид, беллатаминал, белласпон.
Застосування ноотропних препаратів патогенетично обгрунтовано у хворих з артеріальною гіпотензією, оскільки ця група пацієнтів досить часто страждає церебральною недостатністю і незрілістю корково-підкіркових взаємозв'язків. У педіатричній практиці добре себе зарекомендували гліцин, пірацетам, фенібут, кортексин і ГАМК-ергічні препарати.
З метою поліпшення мозкової гемодинаміки і мікроциркуляції використовується курсове лікування Циннаризин, вінпоцетин. Оптимізуючий метаболічний ефект роблять актовегін і оксибрал.
Застосування антиоксидантної терапії та корекція енергодефіцитного діатезу також необхідні хворим з артеріальною гіпотензією.
Показанням для призначення транквілізаторів є виражені невротичні прояви, емоційна напруга, фобії, прихована тривога. Перевага віддається транквілізаторів активує дії, денним анксіолітик (триоксазин, грандаксин та ін.).
Таким чином, комплексний, етіопатогенетичний підхід в лікуванні артеріальної гіпотензії дозволяє проводити моніторинг її протягом, профілактувати її прогредиентное перебіг і зниження якості життя хворих.
Казанська державна медична академія
1. Білоконь Н.А. Кубергер М.Б. Хвороби серця і судин у дітей: Керівництво для лікарів в 2-х томах М .; Медицина. 1987.Т.1-С.303-337