Короткий опис
Атеросклероз коронарних артерій з їх гемодинамічно значущим стенозированием призводить до виникнення різних клінічних варіантів ІХС (див. Хвороба серця ішемічна) • Крім атеросклерозу (більше 90% випадків ІХС), ІХС може бути обумовлена артеріїти, коллагенозами, тромбозами і емболії, аномаліями розвитку коронарних судин і пр.
Частота - см. Хвороба серця ішемічна.
Етіологія в більшості випадків невідома • Основна роль, по - видимому, належить різним порушень ліпідного обміну (див. Гіперліпідемія), виявляються майже у всіх хворих на ІХС • У частині випадків атероматозу супроводжує дифузний дистальний склероз коронарних артерій без локальної ліпідної інфільтрації їх стінки (Х - синдром).
Патофізіологія • Серцю необхідно 0,1-0,2 мл кисню на 1 г маси в хвилину. Такий інтенсивний газообмін можливий у зв'язку з високим перфузійним тиском в коронарних артеріях, що відходять безпосередньо з гирла аорти, високим обсягом припливу, що становить 5% ОЦК, і посиленою екстракцією кисню міокардом (більше 75% в спокої і майже 100% при максимальному навантаженні) • При стенозировании коронарних артерій менше 70-75% їх просвіту порушення перфузії міокарда виникають тільки при навантаженні, а в спокої зниження перфузії не перевищує 5% нормальних показників • Навіть при повній оклюзії однієї з магістральних коронарних арт ерій рівень перфузії «скомпрометованої» зони міокарда знижується лише на 50% завдяки колатерального кровообігу • При гемодинамічно значущих стенозах декількох коронарних басейнів залежність порушення перфузії міокарда в спокої від ступеня стенозу носить майже лінійний характер, тому многососудістого поразка завжди асоціюється з гіршим прогнозом • Як правило, навіть в зоні перенесеного інфаркту зберігається деяка кількість життєздатного міокарда (див. Хвороба серця ішемічна), тому реваскулярізірующіх втручання покращують скоротливу функцію серця навіть в зоні інфаркту • При оцінці ступеня ураження коронарного русла атеросклерозом і виборі тактики користуються наступною класифікацією.
Класифікація атеросклерозу коронарних артерій (Петросяна-Зінгермана) • Анатомічний тип кровопостачання серця •• Переважно лівий (близько 10%) •• Переважно правий (85-90%) •• Збалансований (близько 5%) • Локалізація ураження •• Стовбур лівої коронарної артерії (КА) •• Передня міжшлуночкової гілку •• Що огинає гілка •• Діагональна гілка •• Права КА •• гілка тупого краю •• Інші артерії • Поширеність ураження •• Локальне стенозирование •• Дифузне стенозирование • Локалізація стенозов •• Проксима ьний сегмент артерії •• Середній сегмент артерії •• Дистальний сегмент артерії • Ступінь стенозу просвіту •• Без стенозу •• Помірна (менше 50%) •• Виражена (менше 75%) •• Різка (від 75% до субтотального стенозирования) •• оклюзія • Колатеральний кровотік •• анастомози між передньої міжшлуночкової і обвідної гілками •• анастомози між обвідної гілкою і правої КА •• анастомози кола Вьессена-Тебезія •• Інші анастомози.
Симптоми (ознаки)
Клінічна картина і діагностика.
• Скарги та об'єктивне дослідження - см. Хвороба серця ішемічна.
• Інструментальні методи •• ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітини, ЕхоКГ, радіоізотопне дослідження, навантажувальні проби - см. Хвороба серця ішемічна •• Внутрішньосудинне УЗД коронарних артерій ••• Показання: •••• стентування вузьких коронарних артерій; •••• рестенозірованія після імплантації стентів; •••• незадовільні результати черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики; •••• сумнівні стенози, особливо стовбура лівої КА; •••• стенози і імплантації стентів в гирлах артерій; •••• необхідність оцінки протяжності стенозу і діаметра посудини перед ендоваскулярними втручаннями; •••• додаткові свідчення знаходяться в стадії розробки ••• Методика •••• Визначають площі поперечних перерізів коронарної артерії, ступінь стенозування, поперечну площу залишкового просвіту в області максимального стенозу, протяжність і індекс ексцентричності бляшки •••• При можливості тривимірної реконструкції визначають обсяг бляшки і її структуру протягом •••• Дослідження в режимі кольорового допплерівського картування проводять при ускладненнях в інтерпретації площі просвіту судини, що виникають області ліпідних бляшок з тонкою покришкою, і при стентування КА, коли вимірювання просвіту КА в області імплантації можуть істотно впливати на подальшу тактику •• УЗД коронарних шунтів ••• Показання •••• Трансторакальна УЗД коронарних шунтів на ніжках виконують всім пацієнтам в найближчому періоді після коронарного шунтування •••• Внутрішньосудинне УЗД коронарних шунтів виконують при ендоваскулярної корекції стенозів коронарних шунтів в післяопераційному періоді •••• Додаткові свідчення знаходяться в тадіі розробки ••• Методика •••• Трансторакальна УЗД маммарокоронарного шунтів на ніжці, коронарних шунтів з шлунково - сальниковой артерії на ніжці, а також внутрішньосудинне УЗД коронарних шунтів здійсненні практично у всіх пацієнтів •••• ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ і трансторакальні УЗД аутовенозного аортокоронарне шунтів, по - видимому, безперспективні •••• чЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ і трансторакальні УЗД аутоартеріальних аортокоронарне шунтів знаходиться в стадії розробки •• УЗД артерій і вен, які використовуються в якості коронарних шунтів ••• Виконують всім пацієнтам перед коронарним шунтуванням ••• Визначають наявність відповідних артерій, їх діаметр, довжину, можливе їх стенозирование в разі поразки атеросклерозом або іншими патологічними процесами, аномалії розвитку артерій, об'ємний кровотік в них ••• При використанні в якості коронарних шунтів підшкірних вен нижніх кінцівок виконують діагностику варикозної хвороби ••• При використанні в якості шунтів внутрішніх грудних артерій проводять також УЗД підключичних артерій ••• При УЗД лу евих і ліктьових артерій проводять компресійний тест Алена для визначення анатомічного типу кровопостачання кисті •• Рентгенконтрастна селективна коронарна ангіографія ••• Показання: виконують всім хворим, первинно надійшли з діагнозом ІМ, які перенесли гострі коронарні події, при клінічній симптоматиці пацієнтам з хронічними формами ІХС, а також при позитивних результатах тестування навантаження ••• Методика •••• Зазвичай рентгеноконтрастних селективну коронарну ангіографію проводять з трансфеморальним ого доступу, але при вираженому атеросклерозі стегнових артерій її можна виконати з інших доступів •••• У більшості кардіологічних центрів катетеризацию коронарних артерій проводять за методикою керованого катетера Judkins •••• При дослідженні виявляються показники, зазначені в рубриці Класифікація атеросклерозу коронарних артерій •• •• При плануванні ендоваскулярного лікування, крім оцінки локалізації та ступеня стенозування КА, важливі наявність, тяжкість кальциноза і ангіоархітектоніка коронарних артерій (зокрема, і звітость артерії, бічні гілки і ін.) в області можливого проведення транскатетерне корекції •••• При плануванні коронарного шунтування отримують інформацію про структурно - морфологічних особливостях коронарної артерії дистальніше стенозу, де може бути накладено коронарний шунт, а також про функціонування колатеральногокровообігу в області порушеною васкуляризації міокарда.
Лікарська терапія - див. Хвороба серця ішемічна.
• Показання: в цілому свідчення визначаються анатомічним варіантом коронарного атеросклерозу, функцією лівого шлуночка і, в значно меншій мірі, клінічною картиною захворювання.
• Загальні показання до ендоваскулярної лікування •• Одне - або двухсосудістое ураження коронарних артерій зі стенозом або оклюзією типу А або В за класифікацією, наведеною нижче •• Впровадження нових методів ендоваскулярного лікування (стентування, лазерна реваскуляризація) дозволяє проводити втручання в частині випадків при стенозах типу С.
• Ангіографічна характеристика стенозов за типами •• Тип А (мінімальний комплекс) ••• Локальний (менше 10 мм) ••• Концентричний ••• Легко прохідний ••• Неізогнутий сегмент (<45°) ••• Неполная окклюзия ••• Отсутствие крупных ветвей в области стеноза ••• Отсутствие тромбоза ••• Гладкий контур ••• Незначительный или отсутствующий кальциноз •• Тип В (средний комплекс) ••• Тубулярный (10–20 мм) ••• Эксцентрический ••• Незначительная извитость проксимального сегмента ••• Незначительно изогнутый сегмент (45–90°) ••• Тотальная окклюзия, существующая менее 3 мес ••• Стеноз в области бифуркации, требующий применения двух проводников ••• Тромбоз ••• Неправильный контур ••• Средний или выраженный кальциноз •• Тип С (тяжёлый комплекс) ••• Диффузный (более 20 мм) ••• Эксцентрический ••• Выраженная извитость проксимального сегмента ••• Очень изогнутый сегмент (>90 °) ••• Тотальна оклюзія, яка існує більше 3 міс, з розвиненими колатералей ••• Неможливість обходу всіх великих гілок в області стенозу ••• Тромбоз ••• Неправильний контур ••• Виражений кальциноз.
• Протипоказання до ендоваскулярної лікування •• Абсолютні: термінальна стадія недостатності кровообігу •• Відносні ••• Стенози типу С ••• Несприятливий найближчий прогноз для життя з - за супутніх захворювань (наприклад, злоякісних новоутворень при віддаленому метастазуванні) ••• Дифузний дистальний склероз коронарних артерій (Х - синдром).
• Специфічні ускладнення ендоваскулярного лікування •• ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ ІМ внаслідок диссекции, завороту інтими, спазму або тромбозу коронарної артерії •• рестенозов внаслідок прогресування атеросклерозу, артеріїту або гіперпластичної реакції в зоні імплантації стентів •• Помилкові аневризми в місці доступу •• Побічні реакції, пов'язані з використанням контрастних засобів.
• Загальні показання до коронарного шунтування •• Гемодинамічно значущі стенози стовбура лівої КА •• Варіант стволового поразки (стенози передньої міжшлуночкової гілки, що обгинає гілки, правої КА) •• Двухсосудістое і однососудістое поразку з гемодинамічно значущим проксимальним стенозом передньої міжшлуночкової гілки •• Двухсосудістое поразку без проксимального стенозу передньої міжшлуночкової гілки при зниженні скоротливої функції лівого шлуночка, вираженою ішемії, толерантною до консервативного лікування, а також коли стенозірованних судини кровопостачають великий обсяг життєздатного міокарда •• ІМ в ходу або рецидив ІМ, рефрактерний до інтенсивної консервативної терапії •• ІМ, що супроводжується лівошлуночковою недостатністю при наявності стенозу КА, що забезпечує кровопостачання життєздатного міокарда за межами розвиненого некрозу •• коронарне шунтування в якості первинної реперфузійної стратегії в ранні терміни (не пізніше 6-12 год) ІМ з елевацією сегмента ST •• Одне - або двухсосудістое поразки, що стало причиною возникнов ня загрожують життю шлуночкових аритмій, особливо якщо пацієнт переніс реанімацію з приводу аритмической зупинки серця або існує стійка шлуночкова тахікардія •• Безуспішність черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики при збереженні ішемії, загрозливою оклюзії коронарної артерії, що залучає в зону ризику значний обсяг міокарда •• Чужорідне тіло в коронарної артерії в позиції, яка загрожує припиненням кровотоку •• Толерантна до медикаментозної і ендоваскулярної корекції ішемія життєздатний ного міокарда поза зоною кровопостачання функціонуючого маммарокоронарного шунта до передньої міжшлуночкової гілки.
• Протипоказання до коронарного шунтування •• Абсолютні: термінальна стадія недостатності кровообігу •• Відносні: дифузний дистальний склероз коронарних артерій (Х - синдром); несприятливий найближчий прогноз для життя з - за супутніх захворювань (наприклад, злоякісних новоутворень при віддаленому метастазуванні).
• Специфічні ускладнення коронарного шунтування •• ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ ІМ •• Остеомієліт грудини при клаптиків виділення обох внутрішніх грудних артерій •• Ішемія кисті після виділення променевої артерії при переважно променевому типі кровопостачання кисті.
Прогноз • Має виражену залежність від анатомічного варіанту ураження коронарних артерій, функцій лівого шлуночка, наявності порушень ритму і супутньої патології • Оперативне лікування мало впливає на прогноз щодо тривалості життя, за винятком випадків трёхсосудістого і стволового поразки • коронарне шунтування має переваги перед ендоваскулярної корекцією в щодо якості життя, частоти рестенозов і необхідності в повторних втручаннях • Ендоваскулярне лікування має переваги пе ред коронарним шунтуванням щодо тривалості госпітального лікування, його вартості (в Росії це справедливо тільки при необхідності втручання на одній посудині).
Синоніми: Ішемічна хвороба серця, Коронарна хвороба (серця).
Скорочення • КА - коронарна артерія
МКБ-10 • I25.1 Атеросклеротична хвороба серця