Атрофічний вагініт - медичний довідник

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

60-річна пацієнтка зі скаргами на сухість і подразнення-ня піхви прийшла на повторний прийом до лікаря за результатом мазка по Папаніколау. Вагінальні виокрем-лення і запах відсутні, що пацієнтка не спринцюватися і заперечує захворювання, що передаються статевим шляхом. Вона повідомила про кровоточивості після статевого акту. На шийці матки виявлені атрофічні зміни і ендоцервікальную поліп (рис.). Поліп легко уда-лили кільцевими щипцями, при гістології дисплазія не знайдено. У пацієнтки також відзначається порідіння волосся, витончення і еритема шкіри вульви на тлі атро-фического вульвита (рис.).

МАЛЮНОК. Кольпоскопія: атрофічний вагініт (фотогра-фія зроблена з 10-кратним збільшенням). Зверніть увагу на стоншений білий епітелій, ділянки пухкого епітелію з крово- точівостью і цервікальний поліп.

Епідеміологія

Середній вік менопаузи в США-51 рік.
Приблизно у 5% жінок менопауза настає після 55 років (пізня менопауза). Ще у 5% жінок перехід до менопаузи відзначається у віці між 40-45 року-ми (рання менопауза). Це означає, що більшість жінок в США проведуть значну частину свого життя в період менопаузи. Жінки з менопау-зой внаслідок хірургічної операції і жінки з супресією яєчників без замісної терапії естрогенами (приймають тільки прогестіновиє кон-трацептіви) схильні до атрофічних змін в нижніх областях генітального тракту.
Після менопаузи рівні циркулюючих в крові естрогенів різко падають і складають приблизно одну частину від рівнів до менопаузи. Зміни відбуваються в епітелії піхви і шийки матки включають проліферацію сполучної тканини, втрату еластину і гіалінізація колагену.
Перш ніж ці симптоми стануть очевидними, необ-ходимо зазвичай тривалий період зменшення рів-ній естрогенів. Генітальні симптоми включають зменшення вагінальної змащення, сухість, печіння, діаспорян, білі, свербіж і жовті, неприємно пахну-щие виділення.
Такі прояви з боку сечостатевого тракту, як частота сечовипускання, гематурія, інфекція сечового тракту, дизурія, стресове нетримання мо-чи, є зазвичай пізніми симптомами. З ча-іменем відсутність вагінальної змащення нерідко приво-дит до статевої дисфункції.
Цервікальні поліпи (рис. 77-1) представляють со-бій пухлини на ніжці, які зазвичай розвивають-ся з слизової ендоцервікального каналу і часто зустрічаються у пацієнток з атрофічним вагінітом. У багатьох буде спостерігатися сквамозная метаплазия і може також розвинутися сквамозная дисплазія. Як і липи, як правило, безсимптомні, якщо вони не кро-воточат.
Менопауза-найпоширеніша причина атро-фического вагініту. До атрофическому вагінітом в пе-ріод до менопаузи призводять променева терапія, хіміо-терапія, імунологічні порушення і видалення яєчників, оскільки у всіх цих випадках можливе значне зниження вироблення естрогену. Про- тівоестрогенние препарати також можуть призводити до атрофическому вагінітом. Більш важкі симптоми захворювання спостерігаються у жінок з вродженою дефіцитом естрогенів, а також у тих, що палять і не ро-таження вагінальним шляхом.

ДІАГНОСТИКА і Клінічні ознаки

Атрофічний епітелій піхви і шийки матки виглядає блідим, гладким, сухим і блискучим. У прогредієнтних випадках спостерігається запалення з еритематозний плямами, петехіями і рихлістю. Для зовнішніх геніталій характерні зниження еластично-сти, тургору шкіри, порідіння волосся в лобкової області, сухість статевих губ, еритема (рис.) І споювання малих статевих губ.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Рівень фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), що перевищує 40 мед / мл, вказує на діагноз мено-паузи. Мазок по Папаніколау може підтвердити нали-чие урогенітальної атрофії. Цитологічне дослі-нання мазків верхньої третини піхви показує збільшення частки парабазальних клітин і зменшення відсотка поверхневих клітин. Підвищення піхв-ного рН> 5, яке виявляють лакмусовим смужкою, також може бути ознакою вагінальної атрофії.

Диференціальний діагноз

Симптоми атрофічного вагініту можуть ослож-тися супутньої кандидозної, трихомонадно інфекцією і бактеріальним вагінозом. Наявність цих інфекцій визначають за допомогою вологих пре-Параті, pH-тесту і Аміновен тесту.
Захворювання, що передаються статевим шляхом, в тому числі гонорея, трихомоніаз і хламідіоз, можуть со-подружжя з атрофічним вагінітом або імітувати це захворювання. Дані інфекції можна иденти-ваних культуральной діагностикою або мето-дом ампліфікації нуклеїнових кислот. У жінок в період менопаузи завжди слід припускати не тільки наявність атрофічного вагініту, але і заболе-вання, переданого статевим шляхом, особливо якщо жінка звертається зі скаргами з боку мочепо-лового тракту.

Замісна терапія естрогенами полегшує симп-томи менопаузи, в тому числі атрофічний вагініт.Естрогени призначають перорально, під шкіру, внутрівагінально. До ризиків, пов'язаних із застосуванням естрогенів, відносяться рак молочної залози, стіно-кардіо, інсульт, венозна тромбоемболія.
В оглядовому дослідженні було встановлено, що з-тримають естроген креми, песарії, вагінальні таблетки і естрадіоловое вагінальне кільце також ефективні проти симптомів вагінальної атро-фії. 2 В одному дослідженні виявлено значитель-ні побічні дії після застосування крему з кон'югованими кінськими естрогенами у порівнянні з таблетками. Побічні ефекти вклю-чали маткова кровотеча, біль в грудях і переможе-ності. Ще одне дослідження встановило значитель-ву гіперстимуляцію ендометрія після застосування крему з кон'югованими кінськими естрогену ми в порівнянні з вагінальним кільцем. Жені воліють естрадіоловое вагінальне коли через легкість застосування, комфортності продукту і задовільних результатів.
Кількість естрогену і час, необхідний для усунення симптомів, залежать від ступеня атрофії піхви і визначаються індивідуально. У дружин-щин з інтактною маткою рекомендується прогестінових терапія, щоб уникнути раку ендометрія. При застосуванні естрогену всередину в звичайних дозах симп-томи атрофії будуть персистувати у 10-25% паці-енток.

МАЛЮНОК. Вульва жінки в період постменопаузи. На-блюдается порідіння волосся, витончення і еритема шкіри вульви на тлі атрофічного вульвита.

Місцеве застосування естрогену є відмінною терапією симптомів атрофії піхви, оскільки при призначенні низьких доз естрогенів зводиться до мі-нимума їх вплив на інші органи. Ступінь абсорбції при місцевій терапії збільшується в за-лежно від тривалості лікування внаслідок підвищеної васкуляризації епітелію.
Зволожуючі препарати і любріканти застосо- вуються для підтримки природної секреції і кому-форту під час статевих зносин. Сексуальна активність сприяє еластичності і гнучкості піхви і адекватної реакції на статеву стиму-ляцію.
Негормональні місцеві зволожувачі для волога-ліща можуть застосовуватися на регулярній основі для допоміжного лікування симптомів атрофічного вагініту. Вони особливо корисні під час статевих зносин. В одному відкритому дослідженні було показано, що біоадгезивні вагінальний зволожить-тель (Replens) є безпечною і ефективною альтернативою естрогенового вагінального крему. При цьому в обох випадках зазначалося статистично значуще збільшення вологості піхви, обсягу вагінальної рідини і еластичності піхви.

СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Спостереження необхідно для всіх пацієнток, прохо-дящих естрогенового терапію, з метою контролю над побічними реакціями естрогенів. В інших випадках спостереження проводиться в міру необхідності.