В даний час антигелікобактерної терапії є стандартом лікування виразкової хвороби, що відображено в міжнародних і Російських рекомендаціях [1, 2]. Згідно з цими рекомендаціями, найбільш ефективним режимом лікування вважається потрійна терапія, що складається з органічної речовини (зазвичай препарат вісмуту або блокатор протонного насоса) і двох антибіотиків. Вибір антибіотиків має ключове значення, так як саме вони визначають ефективність, переносимість та вартість лікування. Існують кілька чинників, що впливає на результат потрійної терапії. Основним з них є різке збільшення в популяції частки штамів Н. pylori, стійких до антибіотиків, які використовуються в схемах лікування. Так, за 5 років активного лікування захворювань, асоційованих з Н. pylori, в Гонконзі частка штамів H. pylori, резистентних до метронідазолу, збільшилася з 22 до 75% [3]. Клінічні дослідження показують, що ефективність схем потрійної терапії, що містять метронідазол, в середньому нижче на 30%, якщо штам Н. pylori стійкий до цього препарату.
Іншою не менш важливою проблемою є вартість лікування. Чим вона вища, тим більший відсоток ерадикації Н. pylori повинна забезпечувати схема терапії, щоб бути економічно вигідною. Стандартні схеми лікування були економічно вигідними при своїй досить високу вартість, якщо частота ерадикації Н. pylori становила 80 - 90%. В даний час, коли поширеність штамів Н. pylori, стійких до метронідазолу, досить висока, а ефективність стандартних схем лікування далека від ідеальної, вони перестають бути економічно вигідними.
У зв'язку з цим, в схемах антихелікобактерної терапії стали широко використовувати макроліди, головним чином кларитроміцин. Однак, незважаючи на високу ефективність, препарат є дорогим і викликав ряд побічних реакцій (діарея), які погіршували переносимість терапії в цілому. Зазначені обставини послужили підставою для пошуку макролідів, які б не поступалися кларитромицину по ефективності, але коштували б дешевше і давали менше небажаних ефектів. Одним з таких препаратів є азитроміцин.
Азитроміцин (Сумамед, "Pliva") - перший представник нової групи макролідних антибіотиків - азалідів. Він має широкий спектр антимікробної дії. Зв'язуючись з 50S-субодиницею рибосоми, азитроміцин пригнічує біосинтез білків мікроорганізму. Препарат активний відносно ряду грампозитивних (S. pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, стрептококів груп С, F і G, Staphylococcus aureus і S. epidermidis) і грам негативних мікро (Haemophilus influenzae, Н. parainfluenzae і Н. ducreyi, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis і В. parapertussis, Neisseria gonorrhoeae і N. meningitidis, Brucella melitensis, Helicobacter pylori, Gardnerella vaginalis), а також чутливих анаеробних бактерій (Clostridium spp. Peptostreptococcus spp. і Peptococcus spp.). Крім того, азитроміцин має активністю щодо внутрішньоклітинних та інших мікроорганізмів, в тому числі Legionella pneumophila, Chlamydia trachomatis і С. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocitogenes, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi. Препарат не діє на грампозитивні бактерії, стійкі до дії еритроміцину.
При прийомі всередину азитроміцин добре всмоктується і швидко розподіляється, причому в тканинах досягаються високі концентрації антибіотика. Володіє тривалим періодом напіввиведення і повільно виділяється з тканин. Ці параметри дозволяють застосовувати препарат один раз на добу протягом 3 днів з високим ефектом. Добре проникнення всередину клітин і накопичення у фагоцитах, з допомогою яких азитроміцин транспортується до місця інфекції, сприяють в свою чергу підвищення ефективності азитроміцину. Виводиться в основному з жовчю в незміненому вигляді, невелика частина виводиться нирками.
Азитроміцин високоактивний щодо Н. pylori: його МПК90 становить всього 0,5 мг / л, а відсоток штамів Н. pylori, стійких до препарату, в популяції дуже низький - 3,7% [4]. В іншому дослідженні була вивчена чутливість 106 штамів Н. pylori до азитроміцину. 8,5% штамів були розцінені як стійкі (МПК> 16 мг / л), проте третина з них відновили чутливість до азитроміцину в присутності лансопразола [5]. Це дуже важливий результат, оскільки він демонструє наявність синергізму між азитроміцином і лансопразолом - блокатором протонного насоса, який широко використовується в схемах антихелікобактерної терапії.
Найбільш важливою перевагою азитроміцину перед іншими макролідами є його розподіл в плазмі крові, шлункового слизу, шлунковому соку та тканини шлунка після одноразового прийому. Так, вивчаючи ці показники у 27 хворих на рак шлунка, яким призначали азитроміцин в дозі 500 мг за 24, 48, 72, 96 і 120 ч до резекції шлунка, дослідники виявили збільшення концентрації азитроміцину в шлунковому соку протягом 73 - 96 год до 2,0 мг / л. При цьому в шлункового слизу концентрація азитроміцину була в два рази вище і зберігалася протягом 120 годин після прийому препарату. Ще більш високі концентрації азитроміцину спостерігалися в тканини шлунка (в 10 разів вище, ніж в слизу, і в 20 разів вище, ніж в шлунковому соку), вони зберігалися протягом 24 годин і повільно зменшувалися протягом 5 днів [6]. До подібних висновків прийшли й інші дослідники, що показали, що концентрація азитроміцину в слизовій оболонці шлунка істотно перевершує таку в крові [7].
Мал. 1.
Динаміка концентрації азитроміцину в слизовій оболонці шлунка. (Цит. За 8).
Ще одним чинником, що знижує ефективність антихелікобактерної терапії, є здатність Н. pylori до паразитування всередині клітин. Вважають, що персистирование Н. pylori в епітеліоцитах, парієтальних клітинах і фагоцитах оберігає мікроорганізми від впливу антибіотиків і призводить до рецидиву інфекції незабаром після терапії. При спеціальному вивченні впливу азитроміцину на внутрішньоклітинно розташовані Н. pylori в трьох різних клітинних лініях було показано, що препарат істотно зменшує кількість клітин з внутрішньоклітинно персистирующими Н. pylori, а обробка цих клітин азитромицином і лансопразолом повністю блокує цей феномен [9, 10].
Відкриті неконтрольовані дослідження показали, що однотижнева потрійна терапія омепразолом, азитроміцином і метронідазолом призводить до ерадикації Н. pylori в середньому в 75 - 85% випадків і рубцювання більше 95% виразок (в разі виразкової хвороби) через 4 тижні від початку лікування, що відповідає ефективності стандартних схем потрійної терапії з використанням кларитроміцину [11, 12]. При порівнянні ефективності однотижневих схем лікування пантопразол (40 мг 2 рази на добу) + амоксицилін (1000 мг 2 рази на добу) + кларитроміцин (500 мг 2 рази на добу) або азитроміцин (500 мг / добу протягом 6 днів) виявилося, що схема лікування з кларитроміцином забезпечувала ерадикацію Н. pylori у 81% хворих, а з азитроміцином - у 78% (відмінності недостовірні) [13].
Все це, безумовно, робить азитроміцин (Сумамед) одним з найбільш привабливих представників групи макролідів для включення в схеми антихелікобактерної терапії. Необхідне проведення порівняльних контрольованих досліджень з вивчення ефективності таких схем лікування (особливо ультракоротких).