Інфекційний ендокардит - запальне захворювання внутрішньої оболонки серця (ендокарду), з локалізацією вогнища інфекції у внутрішньому або пристеночном ендокардит. Ендокардит може розвиватися при ревматизмі, інтоксикаціях, як ускладнення операційних втручань та ін. Залежно від етіології розрізняють: інфекційний ендокардит природних клапанів серця, ендокардит протезувати клапанів, ендокардит у наркоманів, в залежності від характеру перебігу інфекційного процесу: гострий і підгострий ендокардит.
Класифікація згідно МКБ-10:
- I33. Гострий і підгострий ендокардит
- I33.0. Гострий і підгострий інфекційний ендокардит
- I33.9. Гострий ендокардит неуточнений
Інфекційний ендокардит природних клапанів серця
Гострий інфекційний ендокардит
визначення
Гострий інфекційний ендокардит - запальне захворювання, що вражає незмінені клапани серця і протікає стрімко, приводячи до смерті менш ніж за 6 тижнів (іноді за кілька діб). Гострий інфекційний ендокардит природних клапанів найчастіше викликають коки (грамотрицательная мікрофлора і гриби в принципі зустрічаються рідко, зазвичай у ін'єкційних наркоманів і у хворих з протезованими клапанами). Перебіг хвороби визначається перш за все збудником. Високо патогенні збудники (наприклад, Staphylococcus aureus) викликають його найчастіше. Зараження часто відбувається при введенні бактерій безпосередньо в кровотік, як, наприклад, у хворих з судинними катетерами, нерідко при цьому уражаються праві відділи серця.
Підгострий інфекційний ендокардит - запальне захворювання, що вражає незмінені клапани серця і характеризується латентним перебігом з характерною симптоматикою: невисокою лихоманкою, схудненням, імунокомплексними (гломерулонефрит, артрит) і емболіческімі (інфаркти головного мозку, нирок, селезінки, вузлики Ослера, плями Джейнуея) проявами. Найчастіше вражає вже змінені клапани лівих відділів серця. Викликається, як правило, менш патогенними збудниками - представниками нормальної мікрофлори людини, що потрапляють в кровотік при різних інвазивних маніпуляціях, наприклад при видаленні зуба, як у випадку зеленящіх стрептококів (мешканці порожнини рота і найбільш часті збудники підгострого інфекційного ендокардиту).
діагностика
Основний критерій - тривала бактеріємія при відповідній клінічній картині.
- Посів крові. З півгодинним інтервалом беруть з різних вен. До початку антибіотикотерапії ймовірність виявлення збудника становить 90%, через 1-2 тижні лікування вона істотно знижується.
- ЕхоКГ. Якщо діагноз інфекційного ендокардиту встановлений, то виявлення вегетації на трансторакальной ЕхоКГ говорить про високий ризик емболії, розриву стулки клапана і серцевої НЕ-достатності. Однак у встановленні діагнозу інфекційного ендокардиту ЕхоКГ ролі не грає. Метод дає як ложноогріцательние, так і ложноноложітелигие (при миксоматозной дегенерації клапанів, розривах хорд і міксомі передсердя) результати. У порівнянні зі звичайною, трансторакальной, чреспищеводная ЕхоКГ більш чутлива. Виявлені на ЕхоКГ вегетації НЕ служать показанням для хірургічного лікування. Вони можуть зберігатися без змін принаймні 3 роки після лікування.
лікування
I. Антибіотикотерапія в високих дозах на довгий термін. Дуже важлива оцінка чутливості збудника до антибіотиків. Краще використовувати метод серійних розведень (він дає можливість визначити мінімальну переважну концентрацію (МПК) і мінімальну бактерицидну концентрацію (МБК), ніж дифузію в агарі. Деякі збудники, наприклад ентерококи, відомі своєю стійкістю до багатьох антибіотиків, в таких випадках необхідна оцінка бактерицидної активності сироватки . Необхідна вона і при недостатній ефективності лікування. Максимальний і мінімальний бактерицидний титр сироватки повинен становити відповідно 1:64 і 1:32 (або хоча б 1:16 і 1: 8).
А. Гострий інфекційний ендокардит. Лікування починають, не чекаючи результатів посіву. Найбільш ймовірні збудники - Staphylococcus aureus або грамнегативні палички. Призначити-ють оксацилін, 2 г в / в кожні 4 год в поєднанні з гентаміцином або тобраміцином, 1,5-2 мг / кг в / в кожні 8 ч. Після отримання результатів посіву лікування при необхідності змінюють.
Б. Підгострий інфекційний ендокардит зазвичай викликається стрептококами і в 90% випадків виліковується пеніциліном. При захворюваннях товстої кишки (включаючи злоякісні пухлини) інфекційний ендокардит часто викликає Streptococcus bovis і дещо рідше - Streptococcus pyogenes. Величезну роль у виборі препарату відіграє визначення збудника ендокардиту і його чутливості до вибраного антибіотика.
1. стрептококом. Схема терапії залежить від чутливості збудника до бензилпенициллину:
а) МПК менше 0,1 мкг / мл (висока чутливість). Бензилпенициллин 2 млн од в / в кожні 4 год протягом 4 тижнів. Додавання гентаміцину 1 мг / кг в / в кожні 8 год дозволяє скоротити термін лікування до 2 тижнів, однак при наявності факторів ризику токсичності аміноглікозидів цю схему краще не застосовувати;
б) МПК 0,5-0,1 мкг / мл (середня чутливість). Бензилпенициллин 3 млн од в / в кожні 4 год протягом 4 тижнів, перші 2 тижні в поєднанні з гентаміцином 1 мг / кг в / в кожні 8 год;
в) МПК більше 0,5 мкг / мл (низька чутливість). Лікування як при ендокардиті, спричиненому ентерококами.
2. Streptococcus pyogenes і пневмокок. Бензилпенициллин 2-4 млн од в / в кожні 4 год протягом 4-6 тижнів.
3. ентерокок. Ампіцилін, 2 г в / в кожні 4 год (або бензилпеніцилін 3-5 млн од в / в кожні 4 год), у поєднанні з гентаміцином, 1-1,5 мг / кг в / в кожні 8 год протягом 4-6 тижнів.
Якщо збудник виробляє бета-лактамазу або є алергія до пеніцилінів, застосовують ванкоміцин в поєднанні з аміноглікозидами. При цьому необхідно стежити за концентрацією препаратів в крові, визначати бактерицидну активність сироватки, до початку лікування і потім щотижня прововодіть аудіометрію. Стійкість до одного з аміноглікозидів поширюється на всю групу. Схема лікування для такої ситуації не розроблена.
4. Staphylococcus aureus. Застосовують оксацилін, 2 т в / в кожні 4 год протягом 6 тижнів, в перші 3 - 5 діб його можна соче гать з аміноглікозидами. При ендокардиті правих відділів серця у молодих ін'єкційних наркоманів прогноз відносно сприятливий, і антибіотикотерапію можна обмежити 4 тижні. При виявленні метіцілліноустончнвих штамів показаний ванкоміціі. Цефалоспорини в таких випадках не ис-товують, навіть якщо збудник чутливий до них in vitro.
5. Stapyllococcus epidermidis - все частіший збудник інфекційного ендокардиту, особливо після операцій на серці. Нерідко стійкий до пеніцилінів, в тому числі полусинтетическим, і цефалоспоринів. Призначають ванкоміцин, 1 г в / в кожні 12год на 6-8 тижнів, плюс рифампіцин 300 мг всередину кожні 8 год на 6-8 тижні. плюс гентаміцин 1 мг / кг в / в кожні 8 год на 2 тижні. Після визначення чутливості лікування при необхідності змінюють. Визначення чутливості Stapyllococcus epidermidis до бета-лактамних антибіотиків ненадійно: незалежно від результатів дослідження їх, як правило, не призначають.
6. Група НАСЕК об'єднує труднокультівіруемие повільно зростаючі бактерії пологів Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella і Kingella. Це представники нормальної мікрофлори порожнини рота і досить часті збудники підгострого інфекційного ендокардиту. Показаний бензилпенициллин або ампіцилін в поєднанні з аміноглікозидами; тривалість лікування - 4 тижні. При алергії до пеніцилінів використовують цефтриаксон та інші цефалоспорини третього покоління.
7. Збудник невідомий. Слід припустити, що збудник (наприклад, гриб або ауксотрофності штам стрептокока) не росте на звичайних середовищах, і провести додаткові мікробіологічні дослідження. Емпірична терапія включає бензилпеніцилін, 2-3 млн од в / в кожні 4 год або ампіцилін 2 г в / в кожні 4 год, в поєднанні з аміноглікозидами протягом 4-6 тижнів. При алергії їх замінюють ванкоміцином.
Оцінка ефективності антимікробної терапії: посіви крові роблять щодня до одержання негативного результату. Лихоманка і бактеріємія зазвичай припиняються через 3 -10 днів лікування. Рецидив лихоманки може бути викликаний не тільки розвитком стійкості, але і емболією і лікарської алергією, тому сам по собі він не свідчить про неефективність терапії і не вимагає її зміни.
II. Хірургічне лікування. Показаннями до нього при ендокардиті природних клапанів являються повторні емболії, септична аневризма, стійкі порушення провідності, розрив хорд або сосочкових м'язів, раннє прикриття мітрального клапана за даними ЕхоКГ (ознака гострої важкої аортальної недостатності): Майже не піддається антибіотикотерапії і. як правило, вимагає хірургічного лікування грибковий ендокардит, а іноді і ендокардит, викликаний грамнегативними палочкамі.Прі погіршення стану операцію проводять не відкладаючи.
Ендокардит протезувати клапанів
Ендокардит протезувати клапанів - запальне захворювання. вражаюче клапани серця після протезування. Розвивається у 1-4% оперованих. Ранній ендокардит (<2мес после протезирования) – обычно результат обсеменения во время операции; вероятные возбудители: Staphylococcus aureus, Stapyllococcus epidermidis. грамотрицательные палочки и Candida spp. Диагноз следует заподозрить при стойкой бактериемии (преходящая бактериемия и лихорадка встречаются в послеоперационном периоде довольно часто). Эндокардит протезированных клапанов лечится с трудом. Необходимо определение МПК и бактерицидного титра сыворотки; длительность лечения не меньше 6 нед. Поздний эндокардит протезированных клапанов (> 2 міс після операції) викликають ті ж збудники, що і ендокардит природних клапанів.
лікування
Лікування хірургічне. Показання до екстреної операції: 1) стійка бактеріємія; 2) важка серцева недостатність; 3) відрив протезированного клапана; 4) обструкція протезированного клапана. Інші показання до хірургічного лікування при ендокардиті протезувати клапанів - околоклапанная регургітація. Перед операцією рекомендується 10-денний курс антибіотикотерапії, але при погіршенні стану операцію відкладати не можна.
профілактика
Профілактика інфекційного ендокардиту показана в групах високого (протезувати клапани або протези судин, інфекційний ендокардит в анамнезі, вроджені цианотические пороки серця) і середнього (інші вроджені вади серця, набуті вади серця, гіпертрофічна кардіоміопатія, пролапс мітрального клапана з регургітацією або потовщенням стулок). Профілактику проводять до, а не після втручань (Панель).
А. Стоматологічні втручання, як правило, вимагають профілактики: її проводять при видаленні зуба, маніпуляціях на периодонте і пульпи, видаленні зубного каменю. При пломбуванні зуба профілактика не потрібна.
Б. Втручання на шлунково-кишкового тракту. Профілактика необхідна при склеротерапії варикозних вен стравоходу, балонної дилатації стравоходу, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія. Профілактику іноді проводять і при звичайних ендоскопічних дослідженнях і чреспішеводной ЕхоКГ.
Профілактика інфекційного ендокардиту
показання
При стоматологічних втручаннях і втручаннях на порожнині дихальних шляхах і стравоході
- звичайна схема
- Амоксицилін 2 г всередину за I ч до втручання
- При неможливості прийому всередину Ампіцилін 2 г в / м або в / в за 30 хв до втручання
- При алергії до пеніцилінів Кліндаміцин 600 мг всередину за 1 ч до втручання або цефалексин * (або цефадроксил) 2 г всередину за 1 ч до втручання: або кларитроміцин (або азитроміцин), 500 мг всередину за 1 ч до втручання
- При алергії до пеніциліну і неможливості прийому всередину Кліндаміцин 600 мг в / в за 30 хв до втручання або цефазолін 1 г в / в за 30 хв до втручання
- Втручання на шлунково-кишкового тракту, сечових шляхах і статевих органах
- Група високого ризику Ампіцилін 2 г в / м або в / в. плюс гентаміцин
- 1,5 мг / кг в / в (не більше 120 мг) за 30 хв до втручання
- Група високого ризику Ванкоміцин 1 г в / в плюс гентаміцнн 1,5-1 мг / кг в / в
- (Не більше 120 мг): інфузія повинна закінчитися за 30 хв до втручання
- Група середнього ризику Амоксициллин. 2 г всередину за 1 ч до втручання або ампіцилін 2 г в / м або в / в за 30 хв до втручання
- Група середнього ризику Ванкоміцин 1 г в / в; інфузія повинна закінчитися за 30 хв до втручання
* Якщо були алергічні реакції негайного типу (анафілаксія, кропив'янка, набряк Квінке) на пеніцилін, то цефалоспорини протипоказані.
В. Пологи через природні родові шляхи - відносне показання до профілактики в групі високого ризику. При кесаревому розтині профілактика не відображено.
Г. Бронхоскопія гнучким бронхоскопом, в тому числі з біопсією - відносне показання до профілактики в групі високого ризику. При інтубації трахеї профілактика не відображено.
Д. Кардіологічні процедури. Катетеризація серця і установка електрокардіостимулятора профілактики не вимагає.
Е. Біопсія шкіри профілактики не вимагає.
Підготовлено Тетяною Вільчинський