Баріатричні операції - Ускладнення всіх баріатричних операцій
Діагностика, профілактика і лікування морбідного ожиріння
Евдошенко В.В. (Огляд)
Рівень смертності після відкритих операцій з приводу ожиріння не перевищує 1,5%, що підтверджується даними досліджень з включенням великого числа пацієнтів. Майже 75% смертельних випадків пов'язані з розвитком перитоніту внаслідок підтікання вмісту з анастомозу в черевну порожнину, і 25% припадає на летальні випадки, пов'язані з тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА).
Перитоніт внаслідок неспроможності анастомозу є дуже тяжким ускладненням. Перитоніт в цьому випадку діагностувати дуже складно, так як перитонеальні симптоми виявляються рідко. Хворі можуть відзначати болю в лівому плечі, тенезми і порушення функцій з боку сечовивідної системи, інтенсивні болі в спині і відчуття страху смерті. Спостерігаються лихоманка і тахікардія. Підтвердити діагноз можна за допомогою рентгенографії верхніх відділів живота з використанням водорозчинного контрасту. Однак у пацієнтів, яким було виконано шлункове шунтування, підтікання може виникнути з шунтуватися шлунка, що не буде видно на рентгенівських знімках. Тому при підозрі на розвиток даного ускладнення краще виконати повторну операцію. Після відкритого шлункового шунтування це ускладнення виникає приблизно в 2,5% випадків, а летальність дорівнює 0,3%. Більший ризик летальності є у пацієнтів з супутньою патологією, зокрема з наявністю апное під час сну або синдром гіповентиляції внаслідок ожиріння.
Ризик розвитку ТЕЛА збільшений у пацієнтів, які страждають важкою формою ожиріння. Хоча багато хірургів для профілактики розвитку цього ускладнення наказують пацієнтам носіння компресійних панчіх або призначають звичайний або низькомолекулярний гепарин, ефективність цих профілактичних заходів до кінця не вивчена. Існують дані, що ризик розвитку фатальної ТЕЛА у пацієнтів дорівнює 0,2% і збільшений до 4% у тих, у кого є виражений венозний застій. Ризик фатальної ТЕЛА також збільшений у хворих з важкою формою ожиріння і супутньої легеневої гіпертензією, що виникла внаслідок синдрому гіповентиляції. Для профілактики цього ускладнення таким пацієнтам можлива установка кавафільтра Грінфілд в нижню порожнисту вену.
Камені в жовчному міхурі утворюються майже у третини пацієнтів в перші 6 місяців після рестриктивних операцій і ще частіше після операцій, що викликають мальабсорбцію. Як зазначалося вище, утворення каменів в жовчному міхурі можна значно зменшити за допомогою терапії урсодезоксіхоліевой кислотою. Деякі хірурги в процесі баріатричної операції зазвичай виробляють і холецистектомію, інші виконують її тільки в тому випадку, якщо у пацієнта вже є камені в жовчному міхурі.
У пацієнтів з тяжкою формою ожиріння збільшений ризик утворення післяопераційної грижі після будь-якого абдомінального хірургічного втручання. Післяопераційна грижа утворюється в 15-25% випадків. Однак цей відсоток вище у пацієнтів, у яких в анамнезі був епізод розриву післяопераційної грижі, а також у пацієнтів з діабетом, синдромом гіповентиляції або з обструктивним апное під час сну.
Інфікування післяопераційної рани частіше спостерігається у пацієнтів з високим ступенем ожиріння, що переважно пов'язано з наявністю великої кількості підшкірного жиру. Це ускладнення значно частіше виникає при відкритих операціях ніж при лапароскопічних
Неадекватне зниження або повторне збільшення ваги після хірургічного лікування
Ведення баріатричних пацієнтів
Лікування внутрішньошлунковий балонному
Той факт, що наявність безоара в шлунку призводить до зниження ваги, послужив розвитку концепції використання внутрішньошлункових балонів для лікування ожиріння. У 1985 році першим таким внутрішньошлунковий балоном, використання якого було схвалено FDA, і який був встановлений ендоскопічним способом, був шлунковий балон Garren-Edwards. Однак розвиток таких ускладнень операції, як ерозії і виразки шлунка, зменшення обсягу балона (за рахунок здування) і непрохідність тонкої кишки внаслідок зсуву сдувшійся балона, привели до того, що балон Garren-Edwards, a пізніше і балон Willson-Cook зняли з виробництва. Проте, тривали спроби створити безпечний і ефективний внутрішньошлунковий балон, які привели до виникнення нового покоління балонів, які в меншій мірі дратували слизову шлунка і рідше здувається. Крім того, ці балони мають більший обсяг (від 400 до 800 мл), ніж попередні моделі, що сприяє більш успішному зниження ваги і дозволяє підібрати балон згідно індивідуальними параметрами пацієнта, ступеня вираженості шлунково-кишкових симптомів і необхідної швидкості зниження ваги.
В даний час Внутрішньошлункові балони продовжують використовуватися для лікування ожиріння в Європі (зокрема в Росії цей метод в останній рік-два став дуже популярним завдяки простоті і доступності). Ускладнення при використанні сучасних моделей балонів виникають значно рідше, ніж після встановлення балона Garren-Edwards. За даними деяких досліджень в даний час пошкодження слизової шлунка спостерігається приблизно в 4% випадків, а сдутіє балона - у 7% пацієнтів. Зазвичай рекомендується видалення або зміна положення балона протягом 3-6 місяців після його установки, для того, щоб зменшити ризик виникнення ускладнень. Тривалий період установки балона може бути безпечним тільки при відповідному спостереженні і виконанні контрольних рентгенівського або ультразвукового обстеження з метою переконатися, що балон має адекватне наповнення. На сьогоднішній момент непрохідність товстої кишки внаслідок переміщення в неї сдувшійся балона була зафіксована тільки в одному випадку, через 9 місяців після введення балона.
Існує серйозне протиріччя між тим, що, очікують пацієнти від лікування, спрямованого на зниження ваги, і реальними результатами. Зазвичай пацієнти з ожирінням, які проходять курс консервативної терапії, висловлюють бажання втратити в 2-3 рази більше кілограмів, ніж цього можна досягти в результаті відповідної поведінкової терапії або прийому ліків. За даними недавнього дослідження, жінки з ожирінням на початку терапії відзначили, що хотіли б схуднути на 38% від початкової ваги, але були б цілком щасливі, якби їм вдалося скинути 31%; були б задоволені зниженням ваги на 25% і розчаровані, якби їм вдалося скинути тільки 17% від початкової ваги. Після 48 тижнів інтенсивного лікування з допомогою дієти і фізичних вправ пацієнтки знизили вагу в середньому тільки на 16,4% від початкового. За даними іншого дослідження, пацієнти, яким мав бути курс лікування сибутрамін і цикл груповий поведінкової терапії, спрямованої на зміну способу життя, очікували в два рази більшого зниження ваги (25% від вихідного), ніж досягли через 1 рік лікування (11,5%) . Після операцій з приводу ожиріння пацієнти також зазвичай очікують кращих результатів.
Лікувальні рекомендації для хворих з надлишковою масою тіла та ожирінням
Клінічні підходи до лікування надлишкової маси тіла та ожиріння включають принципи, подібні з такими при веденні пацієнтів з іншими хронічними захворюваннями, які також рідко виліковуються, але які можна контролювати за допомогою належної терапії. При ожирінні потрібно весь час бути насторожі, оскільки періоди стабілізації ваги часто змінюються його повторним збільшенням. Постійна підтримка лікарів та інших людей, здатних надати допомогу, в поєднанні з тривалою програмою лікування, збільшує шанси на збереження протягом тривалого часу досягнутих результатів по зниженню ваги.
Для виявлення пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень ожиріння необхідно ретельне спостереження, яке повинно включати визначення ІМТ і факторів ризику (збільшення маси тіла в молодому віці, рівень тренованості серцево-судинної системи). Хоча рівень збільшення маси тіла, при якому підвищується ризик розвитку ускладнень ожиріння, встановлений, кількість і вид фізичних вправ, що сприяють зменшенню цього ризику, не відомі. Однак з огляду на очевидність того факту, що фізична активність і аеробні навантаження зворотним чином впливають на розвиток серцево-судинних захворювань, було б розсудливо використовувати рекомендації, розроблені Центром з контролю і профілактиці захворювань США. Згідно з цими рекомендаціями люди з надмірною масою тіла або ожирінням, які уникають фізичного навантаження (наприклад, ходьби) в помірному обсязі (30 хвилин в день, 5 днів на тиждень), схильні до вищого ризику розвитку серцево-судинних захворювань.
Згідно з даними Практичного керівництва окружність талії, яка визначається NIH як «велика», тобто> 102 см у чоловіків і> 88 см у жінок, є незалежним чинником ризику розвитку цілого ряду відхилень, в тому числі порушень, що є частиною метаболічного синдрому, а також серцево судинних захворювань. Можливо, вимір окружності талії дозволить визначати пацієнтів з надлишковою масою тіла, що знаходяться в групі ризику розвитку метаболічних порушень, що виникають при ожирінні, і, в зв'язку з цим, піддавати таких пацієнтів більш агресивного лікування. Але ці дані ще потребують подальшого вивчення.
Необхідно також з'ясувати у пацієнта анамнез, провести фізикальне та лабораторне обстеження для визначення наявності серцево-судинної патології або атеросклерозу, а також іншої супутньої ожиріння патології, на протязі яких може сприятливо позначитися зниження ваги. Крім того, медичне обстеження може виявити ті захворювання, пов'язані з ожирінням, на які зниження ваги не вплине, і для корекції яких буде потрібно медикаментозне лікування. Метою терапії, спрямованої на зниження ваги, є зменшення або зникнення проявів захворювань, супутніх ожирінню, або зниження ризику їх розвитку в майбутньому. Основні етапи терапії спрямовані на попередження розвитку та лікування серцево-судинних захворювань (запропоновані експертною комісією NHLBI і представлені в Практичному керівництві). Розрахунок ІМТ, виявлення серцево-судинних захворювань і факторів ризику розвитку їх в майбутньому при обстеженні допомагають визначити ступінь агресивності необхідної терапії. Таким чином, було б розумно розглядати захворювання, пов'язані з ожирінням, протягом яких поліпшується при зниженні ваги, як додаткові вектори напрямки терапії.
Ефективний план лікування повинен містити відомості про бажання пацієнта проходити той чи інший курс терапії, його згоді з застосовуваними специфічними методами лікування та фінансові міркування. Терапія по зниженню ваги не рекомендується особам з ІМТ