Клер Фаулер
відділення уро-неврології Національного госпіталю неврології і нейрохірургії, Лондон, Великобританія
Спинний мозок відіграє основну роль у виникненні дисфункції сечового міхура при РС. Коли відбувається пошкодження мієліну, проходження нервових імпульсів між головним мозком і ділянкою спинного мозку, контролюючим сечовий міхур, може порушуватися, що і призводить до порушень сечовипускання.
Зони центральної нервової системи, що управляють сечовидільної системою, розташовані в нижніх відділах головного та спинного мозку. Нервові імпульси між головним мозком і сечовидільної системою передаються по нервових волокнах, що формує спинний мозок (рисунок 1). У нормі, при заповненні сечового міхура, сигнал про це надсилається в головний мозок. Коли навколишнє оточення стає відповідної, головний мозок відповідає на це відчуття, посилаючи команду спінальному центру сечовипускання, керуючому функціонуванням сечового міхура. Від спинального центру імпульси надходять до м'язів сечового міхура, одна з яких, розташована в стінці сечового міхура і звана детрузором, при цьому скорочується, а решту, розташована біля виходу з сечового міхура і звана сфинктером, розслабляється. Така скоординована робота м'язів видаляє сечу з сечового міхура, спорожняючи його. Таким чином, нормальна взаємодія між головним мозком і сечовидільної системою здійснюється через спинний мозок.
При РС є два основних типи дисфункції сечового міхура: порушення утримання і порушення випорожнення. До сих пір достовірно не встановлено, чому у конкретного хворого виникає той, а не інший тип дисфункції, а також, чому у деяких хворих є їх комбінація.
Таблиця 1. Найбільш часті ознаки дисфункції сечового міхура і їх поширеність у хворих РС
Імперативні позиви (80%)
відчуття необхідності негайного випорожнення сечового міхура
Прискорене сечовипускання (80%)
збільшення кількості сечовипускань протягом певного часу
часте сечовипускання в нічні години
нездатність утримати сечу в сечовому міхурі
утруднення спорожнення сечового міхура на початку сечовипускання
Порушення утримання виникає при пошкодженні нервових волокон спинного мозку, що призводить до появи мимовільних скорочень сечового міхура. Цей стан називається "гіперактивний сечовий міхур" і проявляється відчуттям потреби в частих сечовипускання, які, при цьому, відбуваються малими порціями сечі. Також люди з гіперактивністю сечового міхура можуть відчувати імперативні (невідкладні, наказові) позиви - позиви, які проявляються необхідністю термінового сечовипускання, яке неможливо стримати. У серйозних випадках це може призводити до епізодів неутримання сечі.
"Проблеми з сечовипусканням просто зводили мене з розуму. Були дні, коли я просто не могла нічого робити, але зараз я отримую необхідне лікування, яке дійсно допомогло".
Інший тип порушення сечовипускання внаслідок неадекватного випорожненням сечового міхура. Він виникає через порушення координації в роботі м'язів сечового міхура, при цьому, хоча детрузор скорочується, розслаблення сфінктера не відбувається і сеча витікає погано або сечовипускання і зовсім переривається, приводячи до неповного випорожнення сечового міхура. Сеча, що залишилася в сечовому міхурі, називається "залишковою" і може викликати подальші скорочення сечового міхура. Хворі РС, які мають даний тип дисфункції сечового міхура, можуть пред'являти скарги на відчуття постійної наповненості сечового міхура і постійне бажання помочитися. Разом з тим, у деяких хворих, незважаючи на наявність залишкової сечі, такі відчуття не виникають. Наявність залишкової сечі може бути виявлено досить простими дослідженнями. Дуже важливо визначити кількість залишкової сечі, так як вона може бути джерелом виникнення інфекцій та інших ускладнень, а також приводити до почастішання сечовипускання і виникнення епізодів нетримання. Всебічна оцінка порушень сечовипускання досвідченими медичними фахівцями і наявність мотивації з боку хворого РС зазвичай призводять до успішної корекції даної проблеми.
Медикаментозна терапія порушень сечовипускання
Корекція порушень сечовипускання при РС включає два основних напрямки:-
використання періодичної самокатетерізація при неповному спорожнення сечового міхура;
- лікарська терапія гіперактивного сечового міхура, що призводить до порушення утримання сечі, виникнення імперативних позивів і почастішання сечовипускання.
Зазвичай медикаментозна терапія полягає в призначенні антихолінергічних препаратів, але, з огляду на те, що вони зменшують скоротливу здатність сечового міхура і збільшують кількість залишкової сечі, перед початком лікування необхідно визначити обсяг залишкової сечі у хворого.
Таблиця 2. Медикаментозна терапія гіперактивного сечового міхура
Оксибутинін знижує скоротливу здатність сечового міхура і частоту позивів на сечовипускання. Крім цього, оксибутинин викликає сухість у роті, так як один і той же речовина (ацетилхолін) надає дію і на сечовий міхур і на слинні залози. У деяких хворих застосування оксибутиніну може привести до посилення інших проявів РС - в цьому випадку для корекції порушень сечовипускання слід використовувати інші препарати.
Пролонгована форма оксибутиніну
Пролонгована (продовжена) форма оксибутиніну є відносно новою і тому дозволена до використання поки не у всіх країнах. Пролонгований оксибутинин приймається всього один раз в день. Діюча речовина з препарату виділяється постійно рівними дозами, що забезпечує підтримання необхідної концентрації ліки в організмі протягом усієї доби. У деяких країнах використовується особлива форма оксибутиніну для зовнішнього застосування, що дає значно менше побічних ефектів.
Толтеродин застосовується при прискореному сечовипусканні, імперативних позивах, епізодах нетримання сечі. Його дія пов'язана зі зниженням скоротливої здатності сечового міхура. Толтеродин викликає менше побічних ефектів, але дорожчий, ніж оксибутинин. Пацієнт повинен приймати строго призначену лікарем дозу, так як її перевищення може призвести до виникнення несприятливих ефектів. Також є пролонгована форма препарату.
Троспіум хлорид - альтернативний препарат, може застосовуватися у хворих, для яких побічні ефекти оксибутиніну неприйнятні.
Пропіверін є ще одним альтернативним оксибутиніну препаратом.
Имипрамин зазвичай використовується для лікування депресивних станів. Однак його основне застосування при РС - корекція порушень сечовипускання, що включають прискорене сечовипускання і епізоди нетримання. Також використовується при пов'язаних з РС хронічних болях. Іноді имипрамин застосовують в комбінації з оксибутинин. При прийомі на ніч може допомогти при бесонніце.
Десмопрессин - гормональний препарат, який застосовується у вигляді назального спрея. Його дія пов'язана зі зменшенням виробленої нирками сечі, що призводить до зменшення частоти сечовипускань. Десмопрессин необхідно зберігати в холодильнику, але не заморожувати. Він може підвищувати артеріальний тиск і тому не повинен використовуватися пацієнтами із захворюваннями серця або підвищеним артеріальним тиском.
Так як різні лікарські препарати можуть взаємодіяти між собою, завжди повідомляйте медичним працівникам про всі препарати, які Ви приймаєте. Якщо після початку медикаментозного лікування у Вас відбувається значна зміна стану, обов'язково проконсультуйтеся з Вашим лікарем, так як іноді буває важко самостійно відрізнити звичайні прояви РС від побічної дії лікарських препаратів.