Диференціальний діагноз болю в спині у дітей
Дитяче відділення (кер. - проф. Н.Н.Кузьміна) Інституту ревматології (дир. - член-кор. РАМН Е.Л.Насонов) РАМН, Москва
Основні причини болю в спині у дітей- Пов'язані з положенням тіла (постава)
- психогенні
- травматичні
- Остеохондропатии і міжхребцеві грижі
- Спонділоліз / спондилолістез і диспластична спонділопатія
- ювенільні спондилоартрити
- дисцит
- інфекція:
2) тіл хребців (остеомієліт, туберкульоз)
- остеопороз:
2) при ендокринопатіях;
3) ятрогенний
- Пухлинні захворювання:
2) кістково-хрящових структур і зв'язок;
3) метастатичні
- Гематологічні захворювання (серповидно-клітинна анемія, спадкова сфероцитарная анемія)
- Захворювання внутрішніх органів: проекційна біль при захворюваннях, вроджених аномаліях і пухлинах органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і урогенітальної сфери.
Диференціальна діагностика болю в спині (дорсалгій) у дітей починається з топічної діагностики джерела больовий імпульсації. Можливими джерелами дорсалгій є: 1 - міжхребцевий суглоб; 2 - диск хребця; 3 - реберно-хребцевих суглоб; 4 - зв'язка; 5 - м'яз; 6 - нерв. Безсумнівно, що деструкція тіл хребців також може бути морфологічним субстратом для больового синдрому.
Патологічні стани, при яких джерелом дорсалгии є проекційна біль, яка виходить із внутрішніх органів, потребують можливо більш ранньої диференціації, так як в цих клінічних ситуаціях принципово іншими є і тактика обстеження, і підходи до терапії. Психогенний характер болю може бути запідозрений тільки після виключення інших причин, хоча цілком ймовірно, що психогенний характер дорсалгій може бути і найбільш частим. Мабуть, не випадково з позицій представників нетрадиційної медицини, парапсихологів і інших послідовників езотеричних знань саме станом хребта відводиться найбільш важливе значення в походженні різних хвороб людини. З точки зору наукової медицини також нерідкі клінічні спостереження, коли інтенсивні дорсалгии супроводжують протягом психопатологічних синдромів і важких психічних захворювань. Так, в спостереженні дитячого відділення Інституту ревматології є клінічних приклад шизофренії у дівчинки-підлітка, у якій тривалий час хвороба маніфестувала інтенсивними болями в спині і ригідністю хребта, що вимагало тривалого диференційно-діагностичного пошуку і виключення ортопедичних і ревматологічних захворювань.
Диференціальний діагноз дорсалгій грунтується на клінічній оцінці, яка враховує:
- інтенсивність болю;
- тривалість;
- локалізацію;
- иррадиацию;
- добовий ритм;
- провокуючі фактори;
- наявність і топічної діагностики функціональних порушень;
- наявність інших клінічних ознак: неврологічних порушень, симптомів системного ураження опорно-рухового апарату та інших органів і систем, лихоманки, ознак інтоксикації, гематологічних змін, уражень шкіри і слизових оболонок та ін.
Необхідним доповненням до клінічних методів дослідження є наступні параклінічні методи, що дозволяють уточнити топический і нозологічний діагноз при болях в спині у дітей:
- рентгенографія хребта в 2 проекціях, при необхідності (підозра на захворювання кола спондилоартритов) рентгенографія тазу;
- Магнітно-резонансна томографія ;
- Комп'ютерна томографія ;
- електроміографія (при симптомах неуточнений радикулопатії);
- денситометрія;
- радиоизотопная остеосцінтіграфія;
- миелография (проводиться за показаннями на підставі висновку нейрохірургів).
Клінічний симптомокомплекс ПАС складається з 4 основних синдромів:
а) суглобовий синдром: частіше олігоартріт з переважним ураженням нижніх кінцівок, зазвичай асиметричний, переважно Недеструктивні (за винятком тарзіта і кокситу), щодо доброякісної течії з можливістю повного зворотного розвитку і схильністю до розвитку тривалих, в тому числі багаторічних, ремісій;
б) ентезопатії - запальні зміни в місцях прикріплення сухожиль і зв'язок до кісток;
в) екстраартікулярние прояви з типовим ураженням очей, серця, слизових оболонок, шкіри; можливим залученням до процесу внутрішніх органів (наприклад, IgA-асоційована нефропатія);
г) ураження осьового скелета.
Мал. 1. Зіставлення віку початку ПАС і термінів залучення в процес осьового скелета.
Мал. 2. Гіпотрофія м'язів і згладжена фізіологічних вигинів хребта у хворого ПАС.
Мал. 3. Сакроілеїт II стадії у хворого ПАС: остеосклероз, ерозії суміжних суглобових поверхонь і "псевдорасшіреніе" суглобової щілини (вказано стрілкою).
Мал. 4. Двосторонній сакроілеіт III-IV стадії у хворого ПАС: ерозії суміжних суглобових поверхонь з ознаками анкилозирования.
Мал. 5. Комп'ютерно-томографічне зображення ранній стадії сакроилеита: ерозії суміжних суглобових поверхонь (вказано стрілкою) у хворого ПАС.
Мал. 6. Рентгенологічна картина переднього спондиліту і звапніння передньої поздовжньої зв'язки поперекового відділу хребта у хворого ПАС.