Блок інформації N 4 - вроджені вади розвитку на прикладі ущелини губи і / або піднебіння
Загальна частота морфологічних пороків розвитку в дітей до 1 року складає приблизно 27,2 на 1000 населення. Близько 60% з них виявляються в перші 7 днів життя вже в родопомічних закладах. Одне з провідних місць серед пороків розвитку займають орофациальні ущелини. Вони входять в "велику п'ятірку" каліцтв, займаючи по частоті 2-е місце. Ущелини губи і / або піднебіння складають 86,9% від усіх вроджених вад розвитку особи. Майже кожна 5-та типова ущелина є компонентом важкого синдрому.
За морфологічної характеристиці ущелин виділяють:- ущелини верхньої губи:
- уроджена схована ущелина верхньої губи (одно-або двостороння),
- уроджена неповна ущелина верхньої губи без деформації кістково-хрящового відділу носа (одне чи двостороння) і з деформацією кістково-хрящового відділу носа (одно-або двостороння),
- вроджена повна ущелина верхньої губи (одне чи двостороння);
- ущелини піднебіння:
- уроджені ущелини м'якого піднебіння сховані, неповні і повні,
- уроджені ущелини м'якого й твердого піднебіння сховані, неповні і повні,
- уроджені повні ущелини м'якого й твердого піднебіння і альвеолярного відростка (одно- і двосторонні),
- уроджені ущелини альвеолярного відростка і переднього відділу твердого піднебіння неповні (одне чи двосторонні) і повні (одно-або двосторонні).
Серед новонароджених з ущелинами губи і / або піднебіння завжди переважають хлопчики (0,79 хлопчиків і 0,59 дівчаток на 1000 новонароджених). У чоловіків зустрічаються, як правило, більш важкі форми патології. У більшості випадків ущелина губи і / або піднебіння не є ізольованим пороком у дитини. Виявлення додаткових фенотипічних чи морфологічних змін свідчить про наявність синдрому. Якщо в 1970 р налічували 15 синдромів, у фенотипическую картину яких входили ущелини, то в 1972 р були описані вже 72 синдрому, в 1976 р - 117 синдромів з оро-фациальной ущелиною. В даний час їх описано більш 150.
форми з невстановленою етіологією
На прикладах ущелин губи і / або піднебіння різної етіології простежуються загальні принципи, характерні для будь-яких моногенних, мультифакторіальних і хромосомних спадкових хвороб. При аутосомно-домінантному типі захворювання може виникнути як при передачі мутантного гена від батька, що має ущелину губи і / або піднебіння, так і при виникненні спорадичною мутації в статевій клітині одного з батьків. Однак в тому і в іншому випадку ризик для потомства дитини з ущелиною складе 50%.
У минулому, коли ущелини губи і / або піднебіння викликали загибель дітей в перші роки життя, практично всі наявні в популяції немовлята з аутосомно-домінантними синдромами з'являлися в результаті нових мутацій. В даний час у зв'язку зі значним поліпшенням хірургічної техніки і проведенням цілої системи реабілітаційних заходів підвищується число оперованих осіб з аутосомно-домінантними синдромами, що вступають в шлюб і передають мутантний ген своїм дітям Для аутосомно-домінантних мутацій характерне збільшення середнього віку батьків, особливо батьків. Ступінь підвищення віку батьків приблизно та сама при різних аутосомно-домінантних синдромах з ущелиною губи і / або піднебіння і складає 32,7 ± 7,4 року, що на 5 років вище середнього віку батьків у контрольній групі. Кровна спорідненість батьків, обумовлене по коефіцієнту інбридингу по "шлюбній дистанції" (відстані від місця народження чоловіка до місця народження дружини), при аутосомно-додаткових синдромах не має значення.
При аутосомно-рецесивних синдромах з ущелинами губи і / або піднебіння дитина з пороком народжується від двох здорових батьків, гетерозиготних носіїв аномального гена. Ризик для іншої дитини в цій родині складає, як і для першого, 25%, тоді як ризик для дітей пробанда з ущелиною мінімальний. Природно, що вік батьків і номер пробандовой вагітності при таких синдромах не має значення. У той же час "шлюбна дистанція" значно зменшена. У ряді випадків батьки хворої дитини є кровними родичами. Частота нових рецесивних мутацій мізерно мала, практично завжди батьки дитини з таким синдромом гетерозиготності.
Найбільш рідко що зустрічаються моногенними формами ущелин губи і / або піднебіння є зчеплені з підлогою синдроми. Найчастіше зустрічаються Х-зчеплені мутації, при яких жінка є неураженої носієм мутантного гена. В цьому випадку в родоводу відповідні дефекти виявляються у чоловіків. При Х-зчепленому домінантному спадкуванні синдром виявляється в гетерозиготних жінок, а поразка гемізіготних чоловіків настільки різко виражена, що, як правило, є несумісним з позаутробного існуванням.
Ущелини губи і / або піднебіння можуть виникати як один з компонентів множинних пороків розвитку при хромосомних аномаліях. Спільними ознаками всіх синдромів хромосомної етіології служать пренатальна гіпоплазія, симетричність поразок і олігофренія. Такі діти з ущелиною губи і / або піднебіння є клінічно найбільш важкими. Ущелини губи і / або піднебіння неспецифічні для якого-небудь одного хромосомного синдрому. Вони виникають при аномаліях 50% хромосом (1; 3; 4; 5; 7; 10; 11; 13; 14; 18; 21 і X), причому як при розподілах, так і транслокаціях. Це не означає, що будь-яка дитина, наприклад, з синдромом Дауна, має ущелину губи і / або піднебіння, але частота виникнення ущелини при синдромі Дауна в 10 разів перевищує цю частоту в загальній популяції.
Для мультифакторіальних успадкованих ущелин губи і / або піднебіння характерні загальні для всіх мультифакторіальних захворювань ознаки. Для виникнення таких форм необхідна наявність генетичної схильності (схильності) і вплив будь-яких несприятливих факторів середовища, що сприяють реалізації схильності в порок розвитку. Самі по собі несприятливі умови середовища незалежно від певного генетичного фону не здатні викликати появу таких синдромів. Характерною ознакою такого спадкування є розходження "порога схильності" для чоловіків і жінок (формування пороку відбувається лише тоді, коли "концентрація генів" перевершує якусь певну величину - "поріг"). Сумарний ефект генів, здатний викликати розколину (як і будь-який інший порок) у представників однієї статі, наприклад, у чоловіків, виявляється недостатнім, щоб викликати його в осіб жіночої статі. У зв'язку з цим частота уражених дівчинок і хлопчиків при ущелині губи і / або піднебіння мульгіфакторіальной природи різна, тоді як при моногенних формах (за винятком Х-зчеплених, яких, як правило, вкрай мало), цей показник у чоловіків і жінок однаковий. Звідси зрозуміло існування статевого дизморфізм як по частоті, так і тяжкості клінічної картини пороку.
Таблиця VI. Деякі моногенно успадковані синдроми з ущелиною губи і неба
При мультифакторіальних ущелинах губи і / або піднебіння в батьків можуть бути виявлені мікропрізнакі - прояв дії аномальних генів. До істинним мікропрізнакі, яке трапляється у батьків дітей з мультифакторіальної ущелиною губи і / або піднебіння, відносяться:- при ущелині губи коротке піднебіння, асиметрія крила носа, девіація осі носа, прогнатия, атипова форма зубів;
- при ущелині неба короткий небо, атипова форма зубів, діастема, прогенії, розщеплення язичка.
Аналіз зазначених мікропрізнаков свідчить про можливе розходження генетичної етіології ущелин губи і ущелин неба, оскільки для ущелин губи характерні такі мікропрізнакі, як прогнатия і девіація осі носа, а для ущелини піднебіння - прогенії, діастема і розщеплення язичка.
Нарешті, описана група синдромів з ущелиною губи і / або піднебіння, виникнення яких пов'язане з конкретними середовищні фактори. Ці синдроми можна розділити на дві групи: синдроми, що виникають в результаті тератогенних впливів (наприклад, талідомідний або фетально-алкогольний), і синдроми, які виникають в результаті неспецифічних впливів різних факторів, що реалізуються через загальний патологічний механізм (наприклад, через "судинний фактор" , що веде до гепоксіі і некрозу). В даний час описані 6 специфічних тератогенних синдромів з ущелиною губи і / або піднебіння: фетально-алкогольний), талідомідний, аміноптериновий, гідантоіновий, синдром амніотичної зв'язки, тріметадіоновий. Для неспецифічних синдромів характерний вплив тих же факторів, які є "факторами ризику" реалізації спадкоємного нахилу при мультифакторіальних ущелинах губи і неба. До них відносяться: підвищення температури тіла вагітної, вітамінна недостатність, дефіцит мікроелементів (мідь), прийом лікарських препаратів з мутагенною активністю, а також стероїдних гормонів, андрогенів, естрогенів, інсуліну, адреналіну, інфекційні захворювання матері, діабет, гінекологічні захворювання.
Надзвичайно важливе значення має опис фенотипу хворої дитини (табл. VI).
Лікування ущелин губи і / або піднебіння, як і багатьох інших вроджених вад розвитку хірургічне. В даний час для визначення методу хірургічного втручання стоматолог орієнтується тільки-на глибину дефекту тканин. Однак, виходячи із загальних генетичних закономірностей, можна очікувати різних результатів операцій і особливостей перебігу післяопераційного періоду у дітей з різними по етіології ущелинами. У хворих з хромосомними аномаліями, як правило, відзначаються дефекти імунітету і регенерації, що може збільшити число ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень і погіршувати прогноз операції. У дітей з моногенними формами пороку може виникати більш груба деформація особи після пластики, тому що дія мутантного гена буде продовжуватися і після оперативного лікування, порушуючи подальший розвиток тканин. Необхідна розробка методів оперативної корекції дефекту з урахуванням етіологічної природи ущелини.
При будь-якій формі ущелини губи і / або піднебіння у дитини необхідно медико-генетичне консультування. Розрахунок поворотного ризику (ризик народження в родині інших дітей з ущелиною) при моногом-ної патології здійснюється виходячи з типу спадкування синдрому.
Для мультифакторіальних форм ущелини губи і / або піднебіння Н. С. Демікова (1983) запропонувала емпіричні таблиці ризику (табл. VII).
Не можна забувати про те, що люди, які мають мікропрізнакі, легко визначаються при зовнішньому огляді, стоять ближче до "порогу" реалізації спадкоємного обтяження. Отже, вони мають більший ризик народження дитини з ущелиною, ніж інші члени популяції. Табл. VIII і IX ілюструють те, як змінюється ризик виникнення ущелини у дитини при різних поєднаннях мікропрізнаков у батьків.
Таблиця VIII. Значення популяційного ризику народження дітей з ущелиною губи і / або піднебіння при різних типах шлюбів
Таким чином, наведені дані показують, що частина групи ризику можна виявити при звичайному стоматологічному огляді вагітних жінок (який на сьогоднішній день є обов'язковим для всіх) і орієнтувати лікаря-акушера в консультації на необхідність для жінки, що володіє тими чи іншими мікропрізнакі вродженої патології, пройти медико-генетичне консультування, а іноді і пренатальну діагностику.
Діагностика здійснюється з використанням фетоскопіі і фето-амніографіі. Фетоскопія проводиться під контролем ультразвуку на 16-22-му тижні вагітності за допомогою селфоскопа (діаметр голки 1,7 мм, довжина 150 мм; кут огляду 70%). Дана методика дозволяє побачити обличчя плоду і при наявності ущелини запропонувати родині перервати патологічну вагітність. Крім фетоскопіі використовується фетоамніографія. Дослідження проводиться на термінах вагітності 20-36 тижнів. Під контролем ультразвуку проводиться трансабдомінальний амніоцентез і в судини плаценти вводиться розчин рентгенконтрастного речовини (міоділа або верографина). В процесі рентгенологічного дослідження при наявності ущелини відсутнє змикання кінцевих ділянок контрастували судин особи плода. Обидва методи інвазивні і застосовуються тільки при наявності високого ризику народження дитини з ущелиною губи і / або піднебіння в сполученні з такими аномаліями, як олігофренія та ін.
Терміни і обсяг хірургічного втручання при ущелинах визначається хірургом-стоматологом відповідно до рекомендацій всіх інших фахівців. Хейлопластика проводиться в пологовому будинку в перші 2-3 дні життя або на 15-16-й день після народження, а в умовах стаціонару - у віці 3-4 міс. При двосторонній ущелині верхньої губи оперативне втручання проводиться в два етапи з перервою в 3-4 міс. З 3 років дитина активно лікується у ортодонта і логопеда. Пластика неба проводиться в залежності від виду ущелини і ваги супутньої патології у віці 5-7 років. Медична реабілітація проводиться до 14-16-річного віку. Остаточні коригуючі хірургічні втручання проводяться в 14-16-річному віці, після чого діти знімаються з диспансерного обліку.