Бруцельоз (мальтійська лихоманка) - зоонозное інфекційне захворювання, що викликається різними видами бруцел. Хвороба схильна до хронічного перебігу і характеризується неспецифічної клінічною картиною з множинним ураженням різних органів і систем організму людини.
Етіологія бруцельозу
Збудники бруцельозу відносяться до бактерій роду Brucella. серед яких визнано існування восьми самостійних видів, шість з яких здатні викликати захворювання у людей: B.melitensis, В.abortus, B.suis, B.canis, B.pinnipediae, B.cetaceae.
З часто зустрічаються видів бруцел B.melitensis є найбільш вирулентной і викликає найбільш важкі і гострі випадки захворювання. B.suis асоціюється з тривалим перебігом захворювання, що супроводжується розвитком гнійних деструктивних ушкоджень. B.abortus і B.canis. як правило, викликають легкі або середньої тяжкості спорадичні захворювання з рідкісним розвитком ускладнень. Випадки захворювання, викликані B.pinnipediae і B.cetaceae. були описані відносно недавно.
Збудник бруцельозу Brucella Melitensis
Бруцели представляють собою дрібні, аеробні, грамнегативні, нерухомі, неінкапсулірованние, неспорообразующие мікроорганізми шаровидно-овоидной (0,3-0,6 мкм в діаметрі) або палочковидной (розмір 2,5 × 0,6 мкм) форми. Мікроби характеризуються поліморфізмом і безладним розташуванням в препаратах, є факультативними внутрішньоклітинними паразитами. На поживних середовищах бруцели ростуть дуже повільно (до 3 тижнів). Колонії бруцелл на пластинках агару безбарвні, опуклі, круглі, мають гладку поверхню. Величина їх різна і становить від 0,5 до 3 мм в діаметрі. Умови зовнішнього середовища можуть змінювати структуру колоній, їх зовнішній вигляд і призводити до появи R-форм колоній. У пробірці на скошеному агарі при посіві штрихом культури утворюють ніжний, блискучий, прозорий, поступово грубеющіе, вологий наліт, а при внесенні в бульйон відзначається його рівномірне помутніння.
Збудники бруцельозу відрізняються значною стійкістю до зовнішніх впливів, добре переносять заморожування. У козячому сирі, приготованому з непастеризованого молока, бруцели зберігають життєздатність до 8 тижнів, в сухому грунті - до 40 днів, в сирому м'ясі - до 3 місяців, в засоленном - до 30 днів, в шерсті - до 4 місяців.
Бруцели гинуть при кип'ятінні, пастеризації, під впливом прямих сонячних променів, а також багатьох дезінфікуючих речовин. Мікроби чутливі до стрептоміцину, рифампіцину, еритроміцину і антибіотиків тетрациклінової групи. Бруцели мають високу інвазивністю, проникаючи навіть через непошкоджені слизові оболонки.
Епідеміологія бруцельозу
Бруцельоз широко поширений у багатьох країнах світу. Захворювання зустрічається переважно в сільській місцевості, проте точні дані про захворюваність на бруцельоз відсутні в зв'язку з недосконалістю епідеміологічних служб в багатьох країнах світу. Бруцельоз не зустрічається лише в деяких країнах: Великобританія, Віргінські острови (США), Кіпр, Люксембург, Нідерланди, Болгарія, Румунія, Чехія, Словаччина, Швейцарія, Данія, Норвегія, Швеція, Фінляндія, Ісландія, Японія.
Захворювання відноситься до групи зоонозів. Основними носіями є сільськогосподарські тварини. Причому в природі спостерігається міграція бруцел з одного виду тварини на інший. Хворі тварини виділяють бруцелл з сечею, випорожненнями, молоком, виділеннями з статевих шляхів, навколоплідної рідиною, бруцели містяться також в абортованих плодах, наступні.
Зараження людини бруцельозом може відбуватися за допомогою декількох механізмів передачі: фекально-оральний, аспіраційний, контактний і вертикальний. Найчастіше зараження відбувається аліментарним шляхом: при вживанні в їжу непастеризованого молока і молочних продуктів, сирого мису. Аспіраційний механізм передачі реалізується за допомогою повітряно-пилового шляху передачі та зустрічається зазвичай у працівників боєнь, ферм, співробітників бактеріологічних лабораторій. Контактний механізм передачі реалізується за допомогою прямого (через пошкоджену шкіру, кон'юнктиву, при статевих контактах) і непрямого (через інфіковані виділеннями тварин шерсть, підстилку і т.д.) контактів.
патогенез бруцельозу
Инфицирующая доза збудника бруцельозу становить від 10 до 100 мікробних тіл. Вхідними воротами для проникнення бруцел в організм людини служать мікротравми шкіри, слизова оболонка травного і респіраторного трактів. Відомо, що зараження людини бруцельозом з подальшим розвитком захворювання найчастіше відбувається перорально - при вживанні інфікованих продуктів, а також при контакті з хворими тваринами і їх виділеннями. Не полишаючи на місці впровадження ніяких змін, бруцели, будучи захопленими поліморфно-ядерними і мононуклеарними нейтрофилами, переміщаються по лімфатичних шляхах в регіонарні лімфатичні вузли. Тут відбувається розмноження і накопичення бруцелл з розвитком своєрідного лімфополіаденіта, однак виражені зміни при цьому відсутні.
З лімфатичних вузлів бруцелли надходять у кров'яне русло і розносяться по всьому організму, вибірково осідаючи в тканинах, багатих ретикулоендотеліальними елементами (лімфатичні вузли, печінка, селезінка, кістковий мозок). При цьому підвищується проникність судин, яке реєструється як при гострому, так і хронічному бруцельозі. Підвищення проникності капілярної стінки свідчить про активність процесу. Нормалізація її спостерігається з настанням клінічного одужання. Підвищена проникність може реєструватися і за відсутності інших клінічних ознак. Цілком ймовірно, вона являє собою фон, що сприяє морфологічних змін, характерним для загострень і рецидивів бруцельозу.
У гострій стадії хвороби відзначається серозне запалення внутрішніх органів, що виникає в результаті підвищення проникності капілярів з подальшою дистрофією паренхіматозних елементів. У лімфатичних вузлах, печінці та інших органах послідовно розвивається гіперплазія ретикулярних клітин.
У підгострій стадії бруцельозу виявляються продуктивно-запальні процеси (утворення гранульом), які часто поєднуються з дистрофічними змінами і циркуляторними розладами, включаючи гепатоліенальнийсиндром. Перебування бруцелл в крові і внутрішніх органах викликає швидко наступаючу і тривалий час зберігається алергічну перебудову, яка виявляється різко вираженою сенсибілізацією організму до бруцеллезнимі антигену, розвитком гіперчутливості сповільненого типу.
У стадії хронічного бруцельозу, розвиток аутоімунних процесів призводить до запальних змін проліферативної-гранулематозного типу. Відзначається розростання клітин ретикулоендотеліальної системи, що супроводжується утворенням характерних для бруцельозу гранульом. Їх знаходять в різних органах і тканинах. Алергія відіграє велику роль у формуванні вторинних вогнищ інфекції.
До розвитку хвороби призводить не кожне інфікування. У деяких людей інфекція протікає без будь-яких виражених клінічних симптомів (первинно-латентна). Патологічний процес може обмежитися першими фазами захворювання (тобто гострим бруцельоз). Однак в інших випадках виникають рецидиви і загострення хвороби і процес затягується на місяці і роки (хронічний бруцельоз). Іноді з самого початку бруцельоз протікає як хронічний.
Після перенесеного бруцельозу формується нестійкий імунітет, через 3-5 років можливе повторне зараження.
Клінічна картина бруцельозу
Для клінічної картини бруцельозу характерні велика кількість, різноманітність і лабільність клінічних симптомів, представлених індивідуально у кожного хворого. По тяжкості захворювання бруцельоз ділять на легкий, середньої тяжкості і важкий; за течією - гострий (до 3 місяців), підгострий (до 6 місяців), хронічний (понад 6 місяців) і резидуальний (залишкові явища).
На підставі клініко-патогенетичної класифікації Н.І. Рагози (1952) були виділені 6 клінічних форм бруцельозу:
- Первинно-латентна форма бруцельозу характеризується відсутністю явної клінічної картини, позитивними результатами серологічних тестів.
- Остросептіческая форма проявляється дуже високою лихоманкою (39-40 ° С і більше), генералізованою лімфаденопатією, гепатоспленомегалією, самопочуття хворого при цьому практично не страждає, вогнищеві зміни (метастази) відсутні. У крові лейкопенія. швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) не підвищена. Дана форма навіть без етіотропного лікування зазвичай закінчується одужанням.
- Cептіко-метастатична форма бруцельозу характеризується появою на фоні клініки остросептіческой форми окремих вогнищевих змін (метастазів).
- Первинно-хронічна метастатична форма характеризується синдромом загальної інтоксикації, на тлі якого виявляється ряд органних поразок, генералізована лімфаденопатія.
- Вдруге-хронічна метастатична форма бруцельозу ідентична первинно-хронічної і відрізняється від останньої наявністю в анамнезі остросептіческой форми.
- Вдруге-латентна форма розвивається після зникнення клінічних симптомів бруцельозу (при збереженні бруцел в організмі). Ослаблення захисних сил організму може привести до маніфестації хвороби.
Інкубаційний період бруцельозу становить 1-3 тижні, але може розтягуватися на кілька місяців. Бруцельоз у людини може починатися гостро (17-40% випадків) або поступово (60-80% випадків), коли відсутні чіткі характерні симптоми захворювання або спостерігається їх різноманітне поєднання.
У разі поступового початку хвороби можна виділити так званий продромальний період, який характеризується наявністю будь-яких з наступних симптомів: загальне нездужання, розбитість, пригніченість, порушення сну, зниження працездатності, головний біль. дратівливість, біль в попереку, в різних групах м'язів і суглобах, невеликий озноб, субфебрильна температура тіла. У більшості хворих стан погіршується до вечора. Тривалість продромального періоду різна - від декількох днів до декількох тижнів.
Для бруцельозу характерні загальні симптоми: лихоманка, озноб, пітливість, головний біль, нездужання. Загальний стан хворих залишається відносно хорошим навіть при сильній лихоманці. Температурна крива може бути різного типу: хвилеподібна, неправильно інтермітуюча, ремиттирующая, субфебрильна. Лихоманка супроводжується рясною пітливістю. Тривалість лихоманки частіше становить від 3 тижнів до 2 місяців. Хворі частіше потіють у вечірній і нічний час, рідше вдень, при фізичному навантаженні. Слабкість з'являється вже на початку захворювання, хворі втомлюються при виконанні звичайних дій, короткочасний відпочинок не приносить полегшення.
Поразка шкіри. При бруцельозі описуються різного роду ураження шкіри. Висип зустрічається рідко, частіше при гострому і підгострому перебігу. Висипання носять скороминущий характер, відрізняються мізерністю, терміни їх появи різні. Описано висипання типу кропив'янки, еритематозні, розеолоподобние, папульозні, Пустульозний. З дистрофічних змін іноді зустрічаються поширена склеродермія шкіри, великі депігментації, посивіння і випадання волосся.
Поразка м'яких тканин. У хворих на бруцельоз при пальпації попереково-крижової області, спини, шиї, кінцівок та інших ділянок можна виявити хворобливі дрібні ущільнення (вузлики або тяжі). Це фіброзіти і целюліту, що виникають в результаті запального роздратування сполучної тканини. Вони складаються з лімфоїдних елементів і фібробластів. Ці утворення можуть зникати і з'являтися знову. Розміри фіброзіти - від горошини до квасолі, целюліту - від 5 до 10 см, вони, як правило, болючі при пальпації, щільні. Міозити при бруцельозі проявляються у вигляді ущільнень окремих груп м'язів без чітких меж, хворобливих при пальпації.
Поразка лімфатичної системи. У гострому і підгострому періодах бруцельозу можна виявити лімфаденіти окремих груп лімфатичних вузлів шиї, а також збільшення мигдаликів, почервоніння горла. Іноді пальпуються пахвові, пахові, стегнові лімфатичні вузли. При хронічному бруцельозі зустрічаються також склерозірованние лімфатичні вузли (дрібні, щільні, безболісні).
Ураження суглобів різноманітні за типом, течією і тривалості. Найчастіше відзначається артралгія, рідше - артрити. Біль може бути тимчасовою, наполегливої, тривалої і болісної. Посилення болю відзначається при переохолодженні, зміні погоди, перевтомі та інших несприятливих факторах. Артралгія не завжди залежить від температурної реакції. Функції суглобів при цьому не порушуються. Зазвичай уражається кілька суглобів в різних комбінаціях і в основному великих (плечові, ліктьові, колінні і ін.). Можуть дивуватися і дрібні суглоби.
Артрити, як правило, реактивні, асиметричні, залучаються при цьому також великі суглоби. Можливий і гнійний моноартріт. У більшості хворих артрити проходять через 7-12 днів. Рідко вони закінчуються розвитком контрактур і деформацій. При бруцельозі можуть зустрічатися бурсити (частіше ліктьових суглобів), ураження сухожиль, сухожильних піхв.
Ураження серцево-судинної системи при бруцельозі включають: інфекційний ендокардит. міокардит. перикардит. тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), абсцес кореня аорти, тромбофлебіт з аневризмою легеневої артерії, септическую аневризму.
Поразки дихальної системи при бруцельозі відзначаються порівняно рідко. Специфічні зміни в легенях відсутні. Виявляють сухий кашель, можливий фарингіт. тонзиліт. поодинокі або множинні вогнищеві тіні на рентгенограмі легенів, пневмонія, емпієма плеври.
Поразки шлунково-кишкового тракту при бруцельозі досить рідкісні, не є характерними. Можлива втрата апетиту, обкладений язик, відзначається нудота, блювота, запор, діарея, гострий біль у животі.
Поразки сечостатевої системи. При дослідженні сечі хворих виявляються помірна альбумінурія, іноді в осаді виявляються одиничні циліндри, еритроцити, лейкоцити. клітини ниркового епітелію. Можливий розвиток пієлонефриту. У чоловіків відзначається орхіт, епідидиміт, простатит; у жінок - сальпінгіт, оофорит, метрит, ендометрит. цервицит. порушення менструального циклу, аборти бруцельозній етіології.
лікування бруцельозу
Бруцельоз вимагає призначення тривалої комбінованої антибактеріальної терапії. При застосуванні монотерапії відзначається висока частота розвитку рецидивів захворювання і його хронізації.
Існує кілька схем комбінованої антибактеріальної терапії:
- доксициклін аміноглікозид (стрептоміцин, гентаміцин, нетилмицин) протягом 4 тижнів, а потім доксициклін зрифампіцином протягом ще 4-8 тижнів;
- доксициклін зрифампіцином протягом 6-8 тижнів;
- тетрациклін протягом 6 тижнів з стрептоміцином або гентаміцином протягом 3 тижнів.
До альтернативних препаратів відносять хлорамфенікол, котримоксазол, іміпенем, фторхінолони.
Доксициклін застосовують по 100 мг всередину 2 рази на добу;
нетилмицин - по 2 мг / кг кожні 12 годин (при цьому необхідно стежити за сироваткової концентрацією нетилмицина, яка повинна бути нижче 2 мкг / мл);
гентаміцин - 5 мг / кг / добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно в 3 введення;
тетрациклін - по 250 мг всередину 4 рази на добу;
рифампіцин - по 600-900 мг 1 раз на добу перорально;
стрептоміцин призначають внутрішньом'язово 1 раз на добу: особам до 45 років - по 1 г, особам старше 45 років - по 0,5-0,75 м
Вагітних і дітей до 7 років лікують котримоксазолом в поєднанні з рифампіцином протягом 8-12 тижнів. Дітям старше 7 років призначається та ж терапія, що і дорослим.
При нейробруцеллёзе, бруцеллезнимі ендокардиті, абсцес кореня аорти застосовують комбінацію рифампіцину з цефалоспоринами III покоління або комбінацію доксицикліну, аминогликозида і рифампіцину. При ендокардиті, локалізованої формі поряд з призначенням антибіотиків може знадобитися хірургічне втручання. Після закінчення курсу лікування хворого спостерігають протягом 2 років, кожні 3-6 місяців повторюють серологічні дослідження і посів крові.