Черепно-мозкова травма - це сукупність різноманітних видів механічного пошкодження мозку і кісток черепа.
Виділяють два основних види травми - відкриту і закриту.
Етіологія і патогенез
Механізм розвитку черепно-мозкової травми включає в себе поєднання функціональних і структурних змін, обумовлених механічною дією на череп і головний мозок. Механізм травми складається з прямого удару з місцевим пошкодженням черепа і мозку і противоудара. При протівоудара виникає забій головного мозку про кісткові внутрішньочерепні образовапріложенія травмуючої сили. В результаті виникають розриви кровоносних судин і пошкодження різних ділянок головного мозку. Значна роль відводиться гідравлічного удару, який пов'язаний з переміщенням цереброспинальной рідини в шлуночках головного мозку і ликворопроводящих шляхах.
Виділяють такі основні клінічні форми закритої черепно-мозкової травми:
• забій мозку легкого ступеня;
• забій мозку середнього ступеня;
• забій мозку важкого ступеня;
• дифузне аксональне ушкодження мозку;
Струс мозку - переважно функціональна, оборотна і легка форма черепно-мозкової травми. Характерними її ознаками є короткочасна втрата свідомості і швидко проходить неврологічна сімптоматіка.Ушіб головного мозку середнього ступеня характеризується виключенням свідомості тривалістю від декількох десятків хвилин до 6 годин після травми. Виражені ретроградна амнезія (втрата пам'яті на події, що передували травмі) і головний біль. Може спостерігатися багаторазова блювота. Зустрічаються порушення психіки. Можливі минущі розлади життєво важливих функцій: брадикардія (частота серцевих скорочень менше 60 ударів в хвилину) або тахікардія (частота серцевих скорочень більше 80 ударів в хвилину), підвищення артеріального тиску, тахіпное (число дихальних рухів понад 20 в хвилину) без порушення ритму дихання, підвищення температури тіла до 38 ° С. Часто виражені симптоми подразнення мозкових оболонок. Спостерігаються стовбурові симптоми: ністагм (сіпання очного яблука при погляді вгору, вниз або в сторону), дисоціація менінгеальних симптомів, м'язового тонусу і сухожильних рефлексів по осі тіла, двосторонні патологічні знаки. Чітко проявляється вогнищева симптоматика (визначається локалізацією забиття мозку): зрачковие і окорухові порушення, парези кінцівок, розлади чутливості, мови і ін. Ці знаки поступово (протягом 3-5 тижнів) згладжуються, але можуть триматися і тривало. Тиск цереброспінальної (спинномозкової) рідини частіше підвищено. Нерідко спостерігаються переломи кісток склепіння та основи черепа, відзначається значне субарахноїдальний (під павутинну оболонку мозку) крововилив.
Забій головного мозку тяжкого ступеня характеризується виключенням свідомості тривалістю понад 6 годин після травми. Часто виражено рухове збудження. Спостерігаються важкі загрозливі порушення життєво важливих функцій: уповільнене або прискорене серцебиття; артеріальна гіпертензія; розлади частоти та ритму дихання, які можуть супроводжуватися порушеннями прохідності верхніх дихальних шляхів. Відзначається висока температура. Часто переважає стовбурова неврологічна симптоматика (плаваючі рухи очних яблук, парез погляду, тонічний множинний ністагм, порушення ковтання, двосторонній мідріаз або міоз, дивергенція очей по горизонтальній або вертикальній осі, мінливий м'язовий тонус, децеребрационная ригідність, пригнічення, або ирритация, сухожильних рефлексів і рефлексів зі слизових і шкірних покривів, двосторонні патологічні рефлекси і ін.), яка в перші години і дні після травми затушовує вогнищеві полушарние симптоми. Іноді відзначаються генералізовані судомні напади.
Загальмозкові і особливо осередкові симптоми пропадають повільно; часті грубі залишкові явища, перш за все з боку рухової і психічної сфери. Зазвичай мають місце переломи склепіння та основи черепа, масивні внутрішньочерепні крововиливи.
Дифузне аксональное пошкодження головного мозку - порівняно недавно описаний вид черепно-мозкової травми. В основі його розвитку лежить натяг і розрив аксонів (довгих відростків нервових клітин) в білій речовині півкуль і стовбура мозку. Даний вид травми характеризується тривалим многосуточним коматозним станом з моменту травми. При цьому виражені такі симптоми: парез рефлекторного погляду вгору, разностояніе очей по вертикальній або горизонтальній осі, двостороннє пригнічення або випадання реакції зіниць на світло. Часто спостерігаються грубі порушення частоти і ритму дихання. При цьому надзвичайно різноманітні зміни м'язового тонусу, переважно у вигляді дифузної гіпотонії. Нерідко виявляються пирамидно-екстрапірамідні паралічі кінцівок, характерні асиметричні парези. Яскраво виступають вегетативні розлади: артеріальна гіпертензія, висока температура, гіпергідроз (пітливість), гіперсалівація (підвищене слиновиділення). Відмінною особливістю клінічного перебігу дифузного аксонального пошкодження є перехід з тривалої коми в стійке вегетативний стан, про настання якого свідчить спонтанне відкривання очей або у відповідь на різні подразнення, але при цьому немає ознак стеження, фіксації погляду або виконання хоча б елементарних інструкцій. Вегетативний стан триває від декількох діб до декількох місяців і відрізняється появою нового класу неврологічних ознак - симптомів функціонального або анатомічного роз'єднання великих півкуль і стовбура мозку.
Здавлення головного мозку характеризується життєво небезпечним наростанням через різний проміжок часу після травми або безпосередньо після неї загальномозкових симптомів. Стиснення мозку характеризується об'ємним скупченням рідкої або згорнулася крові, спинномозковій рідині або повітря під оболонками. Це викликає місцеве і загальне здавлення речовини зі зміщенням серединних структур мозку, деформацією і стисненням шлуночків, утиском стовбура.
Здавлення голови - особливий вид травми, що виникає в результаті послідовного впливу динамічної (короткочасної) або статичної (тривалої) механічного навантаження.
Він характеризується ушкодженнями м'яких покровів голови, черепа і мозку. Більш точним є термін "тривалий здавлення голови" (хвилини, години, доба) на відміну від менш значущого короткочасного здавлення голови (секунди).
Тривале здавлення голови зустрічається у постраждалих внаслідок землетрусів, вибухів і обвалів в шахтах і рудниках. Для адекватної і однозначної оцінки клінічних форм черепно-мозкових травм необхідно правильно кваліфікувати порушення свідомості.
Виділяють 4 градації стану свідомості:
Ясна свідомість зі збереженням всіх психічних функцій, повною орієнтацією в місці і часу і адекватними реакціями.
2. Оглушення - пригнічення свідомості при схоронності обмеженого словесного контакту на тлі підвищення порога сприйняття зовнішніх подразників і зниження власної психічної і рухової активності.
3. Сопор - глибоке пригнічення свідомості, яке проявляється сонливістю зі збереженням координованих захисних реакцій на біль, відкриванням очей на різкий звук або біль, збереженням життєвих функцій або помірним їх зміною по одному з параметрів.
4. Кома характеризується виключенням свідомості з повною втратою сприйняття навколишнього світу і самого себе.
Відкрита черепно-мозкова травма включає в себе поранення м'яких тканин черепа з пошкодженням сполучнотканинного апоневроза (оболонки м'язового волокна), не проникають і проникаючі поранення. При даному виді травми часто спостерігаються переломи кісток черепа, що створює небезпеку інфікування мозку. Клініка відкритого пошкодження залежить від характеру пошкодження головного мозку і стовбурових структур.
Разом з руйнуванням шкіри, кісток і оболонок має значення струс і здавлення
мозку. Гострий період триває до 3 діб і проявляється розвитком сопору або коми, а також порушеннями з боку серця і легенів. Період ранніх реакцій характеризується набряком мозку, в основному навколо рани. Поступово відновлюється свідомість, але наростають паралічі рук і ніг, порушуються мова і слух. У цей період найбільш часто відбувається розвиток менінгіту або енцефаліту. Через 4 тижні починається період ліквідації ранніх ускладнень. До 4 місяців рана заживає, і утворюється рубець, що не викликає наслідків. Віддалені наслідки травми - це розвиток епілептичних припадків (див. Епілепсія) і гідроцефалії (водянки мозку).
Об'єктивна оцінка тяжкості стану потерпілого під час вступу є необхідним і найважливішим етапом діагностики клінічної форми черепно-мозкової травми.
Оцінка тяжкості стану в гострому періоді може бути повною лише при використанні не менше ніж трьох складових: стану свідомості, вітальних (життєвих) функцій, вогнищевих неврологічних симптомів. Ступінь порушення свідомості і прогноз оцінюються за шкалою коми Глазго.
Реєстрацію тяжкості порушення свідомості протягом першої доби після травми слід проводити кожні 2 ч.
Черепно-мозкову травму вважають важкою, якщо початкова оцінка за шкалою коми Глазго становить 8 і менше балів, среднетяжелой - при оцінці 9-12 балів, легкої - при оцінці 13-15 балів.
При ударах легкого ступеня і струси головного мозку необхідні охоронний режим, призначення заспокійливих засобів і холод на голову. При більш важких травмах обов'язковий контроль за внутрішньочерепним тиском. При його підвищенні показана дегідратаційних терапія: осмотичні (манітол або сечовина) і петльові (лазикс) діуретики. Якщо реєструється зниження тиску, проводиться адекватна інфузійна терапія - ізотонічний розчин хлориду натрію і глюкоза. При здавленні екстрено виконується операція - трепанація черепа. Запізніле втручання не дозволяє запобігти незворотні ураження мозку.
При відкритій травмі без зволікання проводиться первинна хірургічна обробка рани на тлі реанімаційної терапії та підтримки життєво важливих функцій.