Характеристика захворювання, особливості перебігу та ускладнення; діагноз; прогноз
Безпосередня передача хвороби від хворого здоровому відбувається частіше, ніж думали раніше. Зараження доглядає персоналу і оточуючих багато сприяє неохайність маленьких дітей. Як показали численні спостереження, особливо небезпечний в цьому відношенні тиф у грудних дітей. який зазвичай діагностується пізніше.
Зараження майже виключно відбувається бацилами, які виділяються назовні з сечею та калом, не знищуються і будь-яким шляхом потрапляють в питну воду, на харчові продукти тощо.
У багатьох хворих тифозні бацили виділяються з сечею та калом аж до періоду одужання та довше. Вхідними воротами безсумнівно є виключно шлунково-кишковий тракт. У разі, де тифом хворіли немовлята тифозних матерів, зараження цілком ймовірно відбувалося внаслідок неохайності (соски, купальна вода і так далі), а не шляхом безпосереднього переходу бацил з грудної залози при годуванні; по крайней мере нерідко доводиться спостерігати, що в таких випадках діти залишаються здоровими.
Вікове нахил до захворювання у дітей, починаючи з 5-річного віку, так само велика, як у дорослих; між 2 і 5 роками воно менше. Грудні діти хворіють рідко; особливо рідко спостерігається таке в перші 6 місяців. Але не підлягає ніякому сумніву, що в перші роки життя зустрічаються захворювання, які протікають в помірній та атипові формі, легко вислизають від діагнозу і тому можуть служити джерелом розвитку епідемій. Є також повідомлення про випадки внутрішньоутробного тифу при захворюванні матері, де тифозні бацили проходили крізь плаценту
Якщо мати захворює на черевний тиф під час вагітності. то звичайно відбуваються передчасні пологи і смерть плоду. Доношування спостерігається лише в меншості випадків.
Патологоанатомічне дослідження цілком узгоджується з клінічною картиною і показує, що у дітей тифозний процес в кишках має більш поверхневий характер і протікає легше, ніж у дорослих. У перші роки життя Пейєрових бляшки і фолікули солітарні звичайно припухають лише в помірному ступені, утворюються лише невеликі і окремі струпи, які швидко підживати. До утворення великих і глибоких струпьев, які у дорослих часто ведуть до утворення великих виразок і до перфорації, у дітей справа доходить тільки до 7-8 років, а й тоді рідше, ніж у дорослих. Припухання брижових залоз і у грудних дітей буває досить значним, але то ж спостерігається у них і при багатьох інших кишкових захворюваннях.
картина хвороби
У дитячому віці черевний тиф. в загальному, виражається в більш легких формах, ніж у дорослих, що робиться помітним тим більше, чим молодша дитина. Гарячкові періоди коротше, температура нижче, часті абортивні форми, важких нервових явищ не буває, кишкові кровотечі рідкісні.
Звичайна форма протікає звичайно в такий спосіб:
- хвороба починається поступово і непомітно;
- з'являється млявість, зменшення апетиту, блювота, неспокійний сон, у старших дітей головний біль.
- Протягом декількох днів навіть при самому ретельному дослідженні не вдається виявити ніяких змін в органах, незважаючи на високу лихоманку, яка стоїть в різкому контрасті з мало засмученим загальним станом.
У багатьох випадках найважливішим симптомом хвороби залишається лихоманка, яка часто дає класичну криву: ступенеобразний підйом, потім висока continue і потім стадія крутих падінь і підйомів.
У дітей окремі переходи кривої часто зрушені ближче, ніж у дорослих; вже минаючи 4-5 діб температура досягає максимальної висоти, fastigium часто триває лише один тиждень, а що примикають до нього круті падіння і підйоми 3-5 днів, так що весь гарячковий період нерідко закінчується в 2 тижні.
Порівняно часто у дітей не буває ступенеобразного підвищення температури; висока лихоманка. яка у старших дітей іноді супроводжується ознобом, починається вже з 1-го дня захворювання, як при висипний тиф. Таке швидке початок часто є лише позірним, так як у міцних дітей або при неуважному спостереженні перші дні проходять непоміченими.
Частіше, ніж у дорослих, температура приймає ремиттирующий характер, так що і типова крива спостерігається далеко не завжди. У більшості випадків протягом всієї першої тижні хвороби діагноз залишається невизначеним, але якщо лихоманка не падає або навіть посилюється, а у внутрішніх органах не виявляється ніяких змін, ймовірність тифу збільшується з кожним днем.
Мова звичайно сильно обкладений і сухий. У старших дітей часто можна помітити його очищення з країв і кінчика, у вигляді трикутника. Фулігінозний наліт спостерігається тільки у важких випадках. Губи часто сухі, покриті тріщинами, так що діти постійно їх обкушують.
Селезінка звичайно прощупується в завершенні 1-го тижня захворювання або на початку другої, але навіть при значному і швидкому збільшенні це явище треба розцінювати з великою обережністю, тому що у дітей збільшення селезінки часто розвивається і при багатьох інших інфекціях. При регулярному дослідженні і при відсутності заважає йому метеоризму таке збільшення майже завжди можна констатувати на 2-му тижні хвороби (чіткіше всього при глибокому вдиханні). Розеоли звичайно з'являються на самому початку 2-го тижня, часто дуже мізерні (тільки на животі і так далі), так що їх доводиться шукати. У маленьких дітей їх нерідко зовсім не буває.
Метеоризм у дітей. в загальному, виражений менше: порівняно часто зустрічаються скарги на болі в животі, що посилюються при тиску, особливо в області червоподібного відростка.
Екскременти на 1-му тижні звичайно нормальні або затримані, але у маленьких дітей нерідко вже з перших днів помічається схильність до проносу. Починаючи з 2-го тижня здебільшого з'являється рідкий стілець, часто приймає характер горохового супу. Але, загалом, частота випорожнень за добу рідко перевищує 4-6 разів. У багатьох випадках, може бути до чверті, у весь час хвороби виділяються щільні випорожнення, і існує схильність до затримки.
У багатьох хворих спостерігається невеликий бронхіт. який іноді, особливо у рахітиків і при поганому догляді, може переходити в бронхопневмонию. Відносне уповільнення пульсу, що представляє важливий діагностична ознака у дорослих, а також його дикротия, спостерігається у дітей тільки у віці старше 6-8 років.
У крові в 3/4 випадках можна виявити лейкопению, на 2-му тижні хвороби зменшення нейтрофілів, зникнення еозинофілів. Пізніше лімфоцити часто переважають над лейкоцитами.
У сечі при високій лихоманці часто з'являється трохи білка, поодинокі циліндри, але справжній нефрит розвивається рідко, частіше пієліт. Майже у всіх випадках, що протікають з високою лихоманкою, починаючи з кінця 1-го тижня і до кінця гарячкового періоду, можна знайти різку діазореакція.
У маленьких дітей і при не дуже тривалої і високої лихоманці нервова система уражається в дуже незначній мірі.
На противагу такому легкому перебігу іноді спостерігаються важкі форми. Вони зустрічаються в епідемічне час переважно у старших дітей (після 5 років) і подібні з важкими формами у дорослих. Тоді є:
- тривала висока лихоманка, до 40 ° і вище,
- сильне занепокоєння,
- головний біль,
- ослаблення слуху,
- гіперестезія шкірних покривів живота,
- іноді апатія, що переходить потім в сонливість і кому.
Глибокі виразки в кишках дають привід до перфорації. Частіше, ніж у дорослих, спостерігаються ознаки менингизма, особливо симптом Керніга, а також ригідність потилиці, гіперестезія шкіри, тризм щелеп. Без лікування результат часто смертельний.
Особливості перебігу та ускладнення
Тим часом як у старших дітей картина черевного тифу все більш і більш наближається до картини, що спостерігається у дорослих, у грудних вона дає мало характерних рис і часто залишається нерозпізнаною. Навіть в смертельно протёкшіх випадках участь лімфоїдного апарату кишечника виявляється дуже незначним, так що на розтині немає типової картини освіти струпьев, і болісний процес приймає характер септичного.
Перебіг часто дуже коротко, температура тримається в помірних межах, типової кривої не виходить. Наявні при цьому проноси, блювота, метеоризм, обкладений язик роблять зрозумілим, чому так часто ставиться діагноз гастроентериту; але, у всякому разі, завжди треба подумати про тиф, якщо лихоманка без явищ коліту тримається протягом тривалого часу і з'являється все більше посилюється збільшення селезінки. У більшості випадків можна також знайти поодинокі розеоли. Наступ апатії і поява ригідності потилиці, напруги джерелець і так далі, може надавати хвороби менингитическому характер. Часто на правильний шлях наводить тільки поява безсумнівно тифозних випадків серед оточуючих. Прогноз тифу в грудному віці вважається непоганим.
Органи травлення. У деяких випадках тиф починається з катаральної або лакунарной ангіни, іноді на мигдалинах утворюється вуалеподібного наліт. У важких випадках і при недостатня ретельного догляду за порожниною рота в останньому розвиваються афтоподобние виразки, а на яснах з'являється брудний наліт; іноді спостерігається розвиток молочниці. Крім того внаслідок вторинної інфекції зрідка приєднується паротит, який іноді переходить в нагноєння. У невропатических дітей блювота часто триває кілька днів, зазвичай же вона є тільки на початку хвороби.
Органи дихання. Слизова оболонка носа здебільшого дуже суха, так що діти постійно колупають в носі. Носові кровотечі у старших дітей часті, але нешкідливі. У важких випадках розвивається ларингіт (перихондрит). Запалення середнього вуха зустрічається частіше, ніж у дорослих, і нерідко веде до генетично доброякісного характеру.
Органи кровообігу. Серце уражається тільки у важких випадках, причому явища слабкості настають не так легко, як у дорослих; раптова смерть від паралічу серця теж спостерігається набагато рідше. Розвиток токсичного міокардиту часто виявляється глухим першим тоном, сильної тахікардією, іноді систолічним шумом і розширенням серця. Брадикардія і серцеві аритмії в періоді одужання поганого значення не мають.
Нервова система. У старших дітей іноді спостерігається афазія, яку треба відрізняти від апатії і ступору. У періоді одужання іноді настає тимчасова сплутаність і стан депресії. У важких випадках можуть розвиватися явища парезу кінцівок, переважно ніг. Явища подразнення мозкових оболонок зустрічаються частіше, ніж у дорослих; вони мають несприятливе значення і частково є наслідком серозного менінгіту (підвищений тиск спинномозкової рідини, лімфоцитів).
Шкіра. На початку хвороби нерідкі токсичні еритеми, здебільшого схожі на скарлатину висип; вони зустрічаються частіше, ніж у дорослих. У пізнішому перебігу важких випадків іноді з'являються поліморфні еритеми. Темна почервоніння щік, цианотическая мармуровість кінцівок представляють несприятливі ознаки, що вказують на параліч вазомоторов. Пролежні розвиваються рідше, ніж у дорослих; частіше в періоді одужання навіть сприятливо минулих випадків спостерігаються множинні шкірні абсцеси.
На противагу дорослим дуже нерідко в процес втягується кісткова система. У періоді одужання, але частіше минаючи 3-6 місяців після закінчення нього, в тому або іншому місці, головним чином на tibia, утворюються невеликі обмежені вогнища периостита, які зазвичай не супроводжуються лихоманкою і при розрізі дають містить тифозні бацили гній; після лікування часто залишаються потовщення окістя. Великі остеоміелітіческіе поразки рідкісні. З них треба спеціально згадати про тифозному спондиліті. Під час одужання іноді спостерігається посилений ріст у довжину як наслідок сильного роздратування, так що в юнацькому віці на передній поверхні стегон іноді з'являються навіть надриви cutis (на зразок stria вагітних).
Рецидиви дуже часті і більше залежать від характеру епідемії, ніж від зовнішніх умов. Як і у дорослих, вони наступають головним чином на 3-10-й день після падіння лихоманки.
Зі сказаного видно, що у дітей діагноз черевного тифу пов'язаний з великими труднощами, ніж у дорослих, і часто не може бути поставлений з упевненістю на підставі тільки одного клінічного дослідження. Про можливість тифу треба завжди подумати в тих випадках, де за відсутності будь-яких місцевих причин висока лихоманка триває довше 4-6 днів.
Прогноз при адекватному лікуванні сприятливий.