Визнаючи діагностичну цінність функціональних навантажувальних проб, необхідно вказати і на ряд обмежень, що ускладнюють їх застосування: можливість провокування аритмій або підвищення артеріального тиску до отримання значущих змін на ЕКГ, труднощі використання у хворих з супутніми захворюваннями легенів, опорно-рухового апарату і у провідних малорухливий спосіб життя . У зв'язку з цим для діагностики ІХС була запропонована ендокардіальна електростимуляція передсердь, яка дозволяє виконати виборчу навантаження на міокард без залучення інших органів та систем. Разом з тим, ендокардіальна електростимуляція пов'язана з низкою ускладнень, зумовлених інвазівностио методу: Пошкодження великих судин і внутрішніх органів при пункції центральних вен, аритмогенного ефект маніпуляції. Для проведення процедури необхідні спеціальні умови і певні навички персоналу.
З цих причин останнім часом для діагностики ІХС набув поширення інший вид електростимуляції - чреспищеводная електростимуляція (ЧПЕС) передсердь, яка вже досить апробована в діагностиці та лікуванні аритмій. ЧПЕС передсердь поєднує в собі переваги ендокардіальний методики, але, будучи неінвазивним методом, не вимагає спеціальних умов для проведення і практично позбавлена ускладнень.
Методика виконання за допомогою біполярного стравохідного електрода і електрокардіостимулятора з амплітудою вихідного імпульсу 20-50 В з частотою стимуляції 0-160 імп / хв. Реєстрація ЕКГ здійснюється на багатоканальному електрокардіограф.
Дослідження проводиться в положенні хворого лежачи, без анестезії, в певних випадках може бути використана седативна терапія. Стерильний біполярний електрод вводиться в ніздрю або ротову порожнину і плавними поступальною ходою просувається в напрямку носоглотки. Після досягнення кінцем електрода входу в стравохід хворий робить ковтальний рух, під час якого електрод вводиться в стравохід на 35-40 см від ніздрів або передніх зубів. Точна локалізація стимулюючого кінця електрода визначається за формою чреспищеводной електрокардіограми, для чого дистальний контакт електрода з'єднується з кабелем I електрокардіографа. Під контролем електрокардіограми електрод просувається до оптимального рівня, що характеризується максимальною амплітудою зубця Р. Пробна ЧПЕС передсердь з частотою стимуляції, що перевищує спонтанний темп скорочень серця, підтверджує правильність обраної позиції електрода, після чого проводиться у вихідний запис ЕКГ в 12 загальноприйнятих відведеннях.
ЧПЕС передсердь починається з частотою, що перевищує вихідний темп скорочень серця на 10-20 імп / хв, і триває 2 хв. Надалі частоту стимуляції необхідно ступенеобразно збільшувати на 20 імп / хв, тривалість стимуляції на кожному ступені - 2 хв. В кінці кожного ступеня проводиться реєстрація ЕКГ в 12 відведеннях. Тест вважається позитивним при появі на ЕКГ ішемічного зсуву сегмента ST на 1 мм і більше або при виникненні нападу стенокардії. Максимальна частота стимуляції не повинна перевищувати 160 імп / хв. При появи атріовентрикулярної блокади II ст. при меншій частоті стимуляції, можливе введення 1 мл 0,1% розчину атропіну. Після закінчення процедури виконується безперервна реєстрація ЕКГ до її нормалізації.
Аналіз літературних даних дозволяє відзначити кілька додаткових переваг ЧПЕС передсердь в діагностиці ІХС:
1) по специфічності і чутливості ЧПЕС передсердь не поступається велоергометрії, а нерідко і перевершує її;
2) ЧПЕС передсердь на відміну від ВЕМ не викликає істотної зміни артеріального тиску, що робить цей метод перспективним для виявлення ІХС у хворих з артеріальною гіпертензією;
3) індуковані ЧПЕС передсердь зміни на ЕКГ зникають швидше, ніж при пробах з фізичним навантаженням, що підтверджує безпеку дослідження;
4) на відміну від функціональних навантажувальних проб ЧПЕС передсердь не тільки не провокує виникнення порушень серцевого ритму, але за допомогою ЧПЕС можна купірувати деякі аритмії.
Протипоказанням до проведення ЧПЕС передсердь є тільки різні захворювання стравоходу (стриктура, пухлина, варикозне розширення вен, дивертикули і т. Д.).
ЧПЕС з метою виявлення ішемічної реакції міокарда на навантаження заснована на принципі збільшення потреб міокарда в кисні при збільшенні ЧСС. За даними літератури результати застосування ЧПЕС як ІТ порівнянні з результатами інших навантажувальних проб.
Ішемічний тест: підготовка
Перед проведенням проби хворому необхідно не менше ніж за чотири доби скасувати антагоністи кальцію або В- адреноблокатори, і за добу - нітрати пролонгованої дії. У літературі є вказівки, що необхідно так само скасовувати антиагреганти за 10 днів до дослідження, так як вони то ж можуть сприяти отриманню помилково-негативних результатів.
Ішемічний тест: методика
ІТ виконується на трьох частотах (щаблях) стимуляції ЛП:
перша - на 10-20 імп / хв перевищує спонтанний ритм;
друга - проміжне значення між 1 і 3;
третя - субмаксимальная ЧСС.
Після введення і оптимального розташування електрода починається ЕС ЛП тривалістю 2 хвилини на кожному ступені з реєстрацією 12 відведень ЕКГ. Якщо точка Венкебаха у пацієнта нижче субмаксимальной частоти ЕС, то для досягнення необхідної ЧСС хворому в / в струменево вводиться атропін в дозі 0,02 мг / кг або проводиться ЕС шлуночків (дуже рідко).
Пробу вважають позитивною, при виявленні ЕКГ-ознак ішемії міокарда в останньому стимуляційному і першому послестімуляціонном комплексах ЕКГ.
Причини припинення тесту
-поява ангінозних нападу;
-депресія сегмента ST на 2 мм і більше, підйом сегмента ST на 1 мм і більше;
-порушення серцевого ритму (фібриляція передсердь, часта екстрасистолія ...);
-досягнення наміченої частоти ЕС;
-відмова пацієнта від продовження тесту.
1. фізіологічним (негативним). якщо намічена частота досягнута без змін ЕКГ і больового синдрому;
-неспецифічним, якщо при відсутності змін сегмента ST і больового нападу з'явилися зміни зубця T, порушення ритму і провідності (крім ПБЛНПГ, ШЕ високих градацій, ЗТ);
2. ішемічним (позитивним), якщо:
- отримані ішемічні зміни ЕКГ,
- виник ангінозний напад навіть без змін сегмента ST.
При ЧПЕС у пацієнта з'явилася фибрилляцию передсердь з ЧСС до 122 уд / хв, на тлі якої реєструвалися часті поодинокі і парні шлуночковіекстрасистоли. У відведеннях II, III, aVF з'явився підйом сегмента ST до 0,3-0,4 мВ, а в I, aVL, V2-6 косонісходящая депресія ST до 0,45 мВ
Можливі ускладнення ЧПЕС
-Больові відчуття під час ЧПЕС
-Скорочення діафрагми і м'язів грудної клітки
-Роздратування носоглотки і стравоходу
-Обмеження електрода в носових ходах
-Розвиток некупирующейся ЧПЕС пароксизму тахікардії
-Розвиток гострої серцевої або судинної недостатності
-розвиток фібриляції шлуночків або асистолії.
Характеристика функціональних тестів в діагностиці стабільної стенокардії