Гіпогонадизм у чоловіків. або тестикулярная недостатність, - патологічний стан, обумовлений зменшенням рівня андрогенів в організмі або зниженням чутливості до них, яке може приводити до недорозвинення статевих органів, вторинних статевих ознак і безпліддя.
Первинний (гіпергонадотропний) гіпогонадизм обумовлений порушенням функції тестикулярной тканини і супроводжується гіперсекрецією гонадотропних гормонів. Вторинний гіпогонадизм (гіпогонадотропний) розвивається внаслідок ураження гіпоталамуса або гіпофіза зі зниженням секреції гонадотропних гормонів і подальшої недостатністю яєчок.
Класифікація гипогонадизма у чоловіків
Первинний (гіпергонадотропний) гіпогонадизм
Первинний вроджений гіпогонадизм
- синдром Клайнфельтера (47ХХY) і подібні синдроми
- синдром Тернера у чоловіків і синдром Нунан
- синдром ХХ-maleу чоловіків (46ХХ)
Вторинний набутий гипогонадизм
Інфекційно-запальні захворювання яєчок
Впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища
Вторинний (гіпогонадотропний) гіпогонадизм
Вторинний вроджений гіпогонадизм
Синдром Паскуаліні (синдром «фертильних євнухів»)
Вторинний набутий гипогонадизм
Деструктивні поразки гіпоталамо-гіпофізарної області (пухлини гіпофіза, синдром порожнього турецького сідла, травми гіпоталамо-гіпофізарної області, хірургічні ушкодження гіпоталамо-гіпофізарної області)
Гипогонадизм при інших ендокринних захворюваннях (гіпотиреоз, тиреотоксикоз, синдром Іценко-Кушинга, гіпофізарний нанізм, акромегалія)
Гипогонадизм при важких соматичних захворюваннях (цироз печінки, ниркова недостатність, нервова анорексія).
Розвиток клінічних симптомів гіпогонадизму залежить не тільки від ступеня недостатності в організмі статевих гормонів, але і від віку (включаючи внутрішньоутробний період життя), в якому виникло захворювання. Розрізняють допубертатного і Постпубертатние форми гіпогонадизму.
Допубертатного гипогонадизм супроводжується відсутністю (або слабкою виразністю) вторинних статевих ознак і формуванням евнухоідний синдрому. Неправильне формування зовнішніх статевих органів у хлопчиків найчастіше вказують на генетичну патологію і потребує не тільки клінічного, але й генетичного обстеження хворого.
Істинний агонадизм супроводжується порушенням розвитку зовнішніх геніталій різного ступеня вираженості (невизначені геніталії, але присутній піхву). Генотип чоловічий. Порушення функції яєчок відбувається на 8-12-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Відсутність розвитку вивідних проток Мюллера свідчить про те, що секреція антімюллерова гормону, яка зазвичай передує секреції тестостерону клітинами Лейдіга, майже повністю збережена. У деяких хворих можуть спостерігатися вроджені вади розвитку хребта, кісток краніо-лицьового черепа і серця.
Двосторонній орхіт як ускладнення епідемічного паротиту також є причиною первинного гіпогонадизму. Вказується, що подібне ураження тестикулярной тканини може бути викликана іншими інфекціями (вітряна віспа, вірус Коксакі, вроджений сифіліс та ін.).
Двосторонній крипторхізм також є однією з найчастіших причин первинного гіпогонадизму. Як відомо, яєчко опускається в мошонку на VII місяці вагітності. Гонадотропіни матері і плаценти, впливаючи на тестикулярного тканину яєчка, індукують утворення андрогенів і необхідні як для процесу опускання яєчка, так і для функціональної активності клітин Лейдіга і сперматогоний у новонародженого. Якщо яєчко не опускається в мошонку протягом першого року життя, то цей процес затримується до періоду статевого дозрівання або яєчко не опускається взагалі. При огляді виявляється відсутність частіше одного яєчка і рідше при двосторонньому крипторхізмі - двох яєчок. При двосторонньому крипторхізмі необхідно проводити диференційну діагностику з анорхізму за допомогою УЗД і проби з хоріонічним гонадотропіном і подальшим визначенням рівня тестостерону в сироватці крові. Неопустівшегося яєчко може розташовуватися в паховій каналі або в черевній порожнині. Крипторхізм є причиною неповноцінного розвитку яєчка, тому необхідно якомога раніше почати терапію хоріонічним гонадотропіном людини (у дорослих по 1500 МО двічі на тиждень протягом 6 тижнів), яка, покращуючи кровообіг в яєчку, сприяє зростанню сім'явивідної протоки і опускання яєчка. Терапія хорионическим Гонадотропні проводиться в будь-якому віці, починаючи з віку декількох місяців (дози хоріонічного гонадотропіну до 1 року становлять по 250 МО два рази на тиждень; на 2-му році життя - по 500 МО протягом 5-6 тижнів) і, якщо вона виявляється неефективною, рекомендується операція (хірургічне зведення яєчок).
Аплазія гермінальних клітин, або синдром Сертоли. - порівняно рідкісне захворювання, що характеризується лише відсутністю гермінальних клітин сім'яних канальців, а, отже, наявністю азооспермії. Клітини Лейдіга нормальні, рівень тестостерону в крові і екскреція його з сечею в межах норми, тоді як рівень ФСГ підвищений. Гістологічне дослідження біоптатів яєчок виявляє характерну картину: відсутність попередників сперматозоїдів і наявність тільки клітин Сертолі, тобто стан, який є в допубертатном періоді. Хворі мають нормальні вторинні статеві ознаки, але стерильні. Замісної терапії не потрібно.
Поразка гермінального епітелію спостерігається при випадковому або з терапевтичною метою опроміненні яєчок, крипторхізмі (внаслідок впливу підвищеної температури на яєчко, що знаходиться в черевній порожнині), водянці яєчка, а також при прийомі деяких лікарських препаратів (циклофосфамід, бісульфан, вінбластин та ін.).
Вторинний (гіпогонадотропний) гіпогонадизм зустрічається при пангипопитуитаризма, а також при ізольованій недостатності гонадотропних гормонів. Ізольована недостатність ФСГ у чоловіків не описана, проте, ізольована недостатність ЛГ не настільки рідкісне явище (так званий синдром плідних євнухів). При цьому синдромі є недостатність секреції ЛГ і тестостерону, тоді як рівень ФСГ в плазмі крові в межах норми і відзначається активний сперматогенез. Недолік тестостерону проявляється наявністю евнухоідний пропорцій тіла, недорозвиненням статевого члена і вторинних статевих ознак (убоге оволосіння на обличчі, в пахвових западинах і на лобку) Показано лікування андрогенами і хорионическим гонадотропином.
Методи обстеження. Мета діагностичного пошуку, проведеного у пацієнтів з відсутністю ознак статевого дозрівання до 14-15 років, - виявлення характеру затримки пубертату, що має або функціональну (конституціональна затримка росту і пубертатата), або органічну (гіпогонадизм), що визначатиме терапевтичну тактику. Діагностичне обстеження є найбільш результативним у дітей не раніше 13 років, так як у пацієнтів більш раннього віку, особливо у хлопчиків, багато диференційно-діагностичні тести не дають повної інформації. Однак при цілому ряді вроджених синдромів, що мають яскраво виражену симптоматику, передбачуваний діагноз гіпогонадизму можна поставити ще в препубертатном віці.
При зборі анамнезу слід звернути увагу на особливості пубертату у батька пацієнта, перш за все терміни початку статевого дозрівання. При огляді оцінюють характер росту пацієнта, статевий розвиток (за шкалою Tanner), визначається обсяг тестикул по орхідометру.
Додаткове обстеження передбачає насамперед проведення гормонального дослідження і визначення кісткового віку.
Проба з хоріонічним гонадотропіном (ХГ) використовується для диференціальної діагностики первинного і вторинного гіпогонадизму, ця ж проба необхідна для проведення диференціальної діагностики гіпогонадизму і конституціональної затримки статевого розвитку. Існує 2 варіанти тесту з ХГ, які відрізняються вводяться дозами. Перший варіант передбачає внутрішньом'язове введення ХГ в дозі 1500 ОД протягом 4-х днів. Рівень тестостерону визначають перед першим введенням ХГ і через 24 години після останньої ін'єкції. При другому, більш поширеному варіанті тесту ХГ вводять одноразово внутрішньом'язово в дозі 2500-5000 ОД, визначаючи рівень тестостерону до введення ХГ і через 72 години після нього.
Нормальним відповіддю вважається, по крайней мере, 2-кратне збільшення рівня тестостерону. Хлопчики з функціональної затримкою пубертату відповідають на одноразову або 4-х денну стимуляцію ХГ значним підвищенням рівня тестостерону. Відсутність підвищення рівня тестостерону на стимуляцію ХГ спостерігається у пацієнтів з гіпергонадотропним гипогонадизмом.
Визначення кісткового віку є досить інформативним діагностичним критерієм (рентгенографія кистей і променезап'ясткових суглобів), так як дозволяє досить точно визначити початок статевого дозрівання. Так, збільшення обсягу яєчок (перша ознака пубертатного періоду) починається при кістковому віці 13,5 - 14 років, а пубертатний стрибок росту довжини тіла відбувається при кістковому віці 14 років.
У пацієнта з підтвердженим гипогонадизмом проводиться другий етап обстеження, спрямований на виявлення рівня ураження (ураження тестикул або гіпоталамо-гіпофізарної області):
-комп'ютерна та магнітно-ядерна томографіяголовного мозку дозволяє визначити аномалії гіпоталамо-гіпофізарної області, такі як гіпоплазія гіпофіза, ектопія нейрогипофиза, гіпоплазія або аплазія ніжки гіпофіза;
- офтальмологічне дослідження - непрямий показник ступеня пошкодження хіазми зорових нервів при хиазмально-селлярной локалізації новоутворень - можливе виявлення звуження полів зору, атрофії дисків зорового нерва;
- цитогенетическое дослідження - у хлопчиків з підтвердженим діагнозом гіпергонадотропний гипогонадизма показано визначення каріотипу для виявлення синдрому Клайнфелтера і тестикулярного дисгенеза з мозаїчним каріотипом 45ХО / 46ХY;
- УЗД органів малого тазу, яєчок (також має принципове значення для контролю за лікуванням при гіпогонадотропного гипогонадизме);
Лікування. Для стимуляції розвитку вторинних статевих ознак у підлітків гіпергонадотропним гипогонадизмом використовуються переважно пролонговані препарати тестотерона: тестостерону енантат, поліестери (сустанон 250, омнадрен). Лікування слід починати при досягненні кісткового віку 13-13,5 року. Препарати вводяться в / м з інтервалом 3-4 тижні. Доза препарату становить 50 мг в перший, 100 мг у другій, 200 мг в третій рік лікування і далі - постійна замісна терапія.
Препарати ХГ можна використовувати як монотерапію для стимуляції статевого дозрівання тільки у підлітків з парціальними формами гіпогонадотропного гипогонадизма. При важких формах, що супроводжуються практично тотальним відсутністю гонадотропінів, терапія ХГ може виявитися неефективною або для досягнення ефекту потрібні дуже високі дози (до 6000 ОД на ін'єкцію) ХГЧ. В якості монотерапії можуть використовуватися такі препарати ХГЧ, що володіють переважно ЛГ-подібною активністю: профази, прегнил, хоріонічний гонадотропін, хорагон. Препарати вводяться в / м 2 рази в тиждень. Первісна доза становить 1000-1500 ОД на ін'єкцію.
Для ініціації пубертату у підлітків з гіпогонадотропним гипогонадизмом доцільно застосовувати комбіновану терапію препаратами андрогенів і ХГ, чергуючи місячну терапію препаратами ХГ і 3-місячні курси естерів тестостерону в стандартних дозах. Цим досягається хороший розвиток вторинних статевих ознак, розвиток кісткової і м'язової маси і збільшення обсягу тестикул.