Цитологічне дослідження в акушерстві та гінекології
Одним з методів Ц. і. є визначення клітинного складу вмісту піхви (вагінального мазка) з метою вивчення гормональної функції яєчників протягом менструального циклу, в т.ч. і якщо він порушений. Він заснований на відмінності структури клітин епітелію піхви в залежності від ступеня їх зрілості, яка обумовлена дією статевих гормонів. Метод простий і доступний, дозволяє проводити динамічне спостереження, об'єктивно оцінювати результати лікування препаратами статевих гормонів. В останні роки в зв'язку з широким впровадженням радіоімунологічних методів визначення гормонів в крові застосовується рідше.
Матеріал для вагінальних мазків у жінок зі збереженим ритмом менструацій беруть через кожні 3 дні, починаючи від закінчення однієї менструації до початку іншої. В передбачувані дні овуляції можна проводити дослідження щодня (2-3 мазка). При аменореї досліджують 5-6 мазків з інтервалами 3-4 дні. У хворих, які отримували гормональні препарати, дослідження мазків починають через 15 днів після закінчення гормональної терапії.
Під час менструації, після вагінального дослідження, спринцювання лікарськими розчинами або водою, і також після втручань на шийці матки, при кольпіті і цервіциті будь-якої етіології, вагінальні мазки досліджувати не рекомендується.
Матеріал (тільки вільно відторгається від стінки піхви) беруть за допомогою желобоватий зонда, ложечки Фолькманна або скляної трубки з гумовим балоном на кінці (аспіратор Папаніколау) з верхнебоковой або задньої частини склепіння піхви. Його наносять на край предметного скла і легким рухом розмазують по склу. Мазок підсушують на повітрі або фіксують в рідини Никифорова і забарвлюють. Забарвлення може бути монохромного або поліхромної. Пофарбований мазок досліджують під мікроскопом, підраховуючи клітинні елементи в декількох полях зору.
Основну частину формених елементів вагінального вмісту складають отторгшиеся клітини різних шарів епітелію слизової оболонки піхви. Схема будови епітелію піхви представлена на рис. 1.
Базальні клітини, що відбуваються на внутрішній частині базального шару слизової оболонки піхви, являють собою маленькі круглі клітини з великим ядром, розташованим в центрі і займає майже всю клітину. Парабазальні клітини - клітини зовнішньої частини базального шару - більше базальних, круглі або овальні, з великим, що займає майже половину клітини ядром. Базальні і парабазальні клітини у вагінальних мазках зустрічаються тільки при вираженій гіпофункції яєчників Проміжні клітини - клітини проміжного шару слизової оболонки піхви - за розміром більше, ніж парабазальні, мають овальну форму, порівняно маленьке ексцентрично розташоване ядро. Ці клітини зустрічаються протягом усього менструального циклу, а також під час вагітності. У лютеїнової фазі менструального циклу і під час вагітності краю клітин як би загортаються догори і клітини набувають форму тури або раковини (човноподібна клітини) Поверхневі клітини, що походять з поверхневого шару слизової оболонки піхви, - найбільш зрілі, великі, полігональні, з маленьким, щільним, нерідко пікнотичним (точковим) ядром. У нормі вони зустрічаються в періовуляторном періоді. При ановуляції можуть виявлятися і в лютеїнової фазі менструального циклу. У вагінальних мазках поряд з клітинами вагінального епітелію іноді виявляються еритроцити і лейкоцити, число яких залежить від фази менструального циклу, а також слиз. вагінальна флора.
Результати дослідження вагінального мазка описують, вказуючи кількість окремих видів епітеліальних клітин піхви у відсотках (кольпоцитограмма). У клінічній практиці найбільш часто визначають відсоток поверхневих клітин з пікнотичним ядром від загального числа поверхневих клітин - кариопикнотический індекс (КПІ). При поліхромної забарвленням мазків, що виявляє поверхневі клітини з ацидофільної і базофільною цитоплазмою, обчислюють ацидофільний індекс (АІ) - процентне відношення ацидофільних поверхневих клітин до базофільним. Ставлення АІ до КПІ в нормі завжди менше одиниці.
Під впливом статевих гормонів відбуваються морфологічні та функціональні зміни слизової оболонки піхви і, отже, змінюється склад вагінального мазка. При впливі естрогенів посилюються процеси дозрівання епітелію, в мазках збільшується число поверхневих клітин і зростає кількість клітин з пікнотичним ядром, клітини розташовуються ізольовано на «чистому» тлі, слизу і лейкоцитів мало. Під впливом прогестерону виникає посилена десквамація поверхневих клітин епітелію, в мазку вони виглядають деформованими, розташовуються групами, фон мазка стає «брудним», збільшується кількість лейкоцитів.
На початку фолікулярної фази менструального циклу (до 9-го дня циклу) у вагінальному мазку переважають проміжні і поверхневі базофільні клітини, більшість клітин лежать ізольовано і добре пофарбовані, зустрічаються окремі групи клітин, КПІ зазвичай не перевищує 40%, АІ становить від 5-10 до 30%, слизу, лейкоцитів і паличок Дедерлейна трохи (рис. 2, а). З 10-го до 13-го дня менструального циклу в мазках виявляють поверхневі плоскі клітини, що лежать ізольовано, КПІ-60-80%, АІ-30-50%, слизу і лейкоцитів дуже мало. На 14-й день менструального циклу в мазках переважають великі плоскі поверхневі ацидофільні клітини з пікнотичним ядром, що лежать ізольовано, КПІ-70-88%, АІ-50-70%, слиз і лейкоцити майже відсутні, мазок «чистий», добре пофарбований ( рис. 2, б). Подібна картина відповідає максимальному естрогенів впливу, що збігається з овуляцією, і зберігається протягом 24-48 Ч.
На початку лютеїнової фази менструального циклу, з 15-го по 20-й його день, в мазку виявляються в основному проміжні клітини, вони добре пофарбовані, лежать ізольовано, краю деяких з них починають загинатися, КПІ-40-60%, АІ-30 -40%, виявляється невелика кількість лейкоцитів, паличок Дедерлейна і слизу (рис. 2, в). З 21-10 по 23-й день менструального циклу в мазку переважають проміжні клітини, більшість з яких має загнуті краї, клітини лежать скупчено, деформовані, пофарбовані блідіше, ніж в попередній період циклу, КПІ-25-40%, АІ-6 20%. У цьому періоді в мазку з'являються човноподібна клітини. Збільшується кількість лейкоцитів і слизу, що створює враження «брудного» мазка. З 24-го по 28-й дні менструального циклу в мазку (рис. 2, г) виявляють поодинокі поверхневі і безліч проміжних клітин, значно вигнутих і деформованих, КПІ-15-25%, АІ-3-10%, різко зростає кількість лейкоцитів, паличок Дедерлейна і слизу, зустрічаються поодинокі еритроцити (провісники менструації).
При порушеннях менструального циклу у вагінальних мазках виявляються відповідні гормонального статусу зміни морфології клітин. При вираженій гіпоестрогенії отримують мазки атрофічного типу, що складаються з клітин глибоких шарів піхвового епітелію: базальних і парабазальних. Іноді виявляють лейкоцити і еритроцити, тому що атрофичная стінка піхви легко ранима. При меншій мірі гіпоестрогенії в мазках поряд з базальними і парабазального клітинами можуть зустрічатися проміжні клітини, число яких зростає в міру посилення естрогенного впливу. При гіперестрогенії в мазках переважають поверхневі клітини з пікнотичним ядром. При андрогенному впливі відзначається посилена проліферація вагінального епітелію, в основному проміжного шару, рідше глибоких його шарів. В мазках переважають проміжні клітини, лейкоцитів і слизу багато, мазки «брудні».
Цитологічне дослідження вагінальних мазків використовується також в акушерстві. Під час фізіологічним перебігом вагітності частіше виявляють вагінальні мазки човноподібної і цітолізного типів. Човноподібний тип характеризується переважанням проміжних клітин з загнутими краями, наявністю нечисленних поверхневих базофільних клітин і паличок Дедерлейна. Мазки цітолізного типу містять дуже велику кількість паличок Дедерлейна, клітинний детрит або «голі» ядра лу епітеліальних вагінальних клітин. У вагітних зустрічаються також запальний і естрогенний типи вагінальних мазків. В мазку запального типу визначають велику кількість лейкоцитів, в мазку естрогенного типу - поверхневі клітини, лейкоцити і змішану влагалищную флору. Характерні для вагітності типи вагінальних мазків з'являються при її терміні не менше 8-10 тижнів. (Тому дослідження вагінальних мазків не має значення для діагностики вагітності).
Безпосередньо перед пологами, на тлі проміжних човноподібних клітин в мазках зустрічаються еритроцити, лейкоцити. У перші дні після пологів мазки містять безліч еритроцитів, лейкоцитів, проміжних клітин з довгастим або пікнотичним ядром, а також велика кількість видозмінених парабазальних клітин, які називаються післяпологовими. Останні бувають різної величини і форми (круглі або овальні), ядро в них частіше розташоване ексцентрично, краї клітин загнуті. У перші тижні після пологів післяпологові клітини перетворюються в звичайні парабазальні, які зберігаються в період лактації. У більш пізні терміни з'являються проміжні і поверхневі базофільні, а потім і поверхневі ацидофільні клітини з пікнотичним ядром.
При неповному аборті в мазках виявляються численні еритроцити, групи клітин зі світлою пінистої цитоплазмою. У разі внутрішньоутробної смерті плода в мазках протягом декількох днів виявляються такі ж епітеліальні клітини, як в перші дні після пологів (мазки післяпологового типу), потім клітини вагінального епітелію стають більш зрілими.
Для діагностики розриву плодового міхура іноді використовується метод виявлення клітин плоду в вмісті піхви. Матеріал для дослідження беруть із задньої частини склепіння піхви і забарвлюють по Леффлеру. При мікроскопії виявляються сині, жовті і білі клітини. Джерелами синіх і жовтих клітин можуть бути шкіра плоду і слизова оболонка статевих шляхів матері. Білі клітини - отторгшиеся клітини шкіри, слизової оболонки сечових і статевих органів плода. Виявлення їх у вагінальному мазку достовірно свідчить про розрив плодового міхура.
Цитологічне дослідження мазків, приготовлених з матеріалу, взятого з задньої частини склепіння піхви і отриманого при соскобе з вагінальної частини шийки матки, широко застосовується для ранньої діагностики передракових захворюванні і раку шийки матки. При цьому слід пам'ятати, що атипові зміни клітин у вмісті піхви і соскобе у вагінальної частини шийки матки можуть спостерігатися не тільки при передракових захворюваннях шийки матки, але і при кольпіті, цервіциті, деяких доброякісних проліферативних процесах, а також на тлі гормональної терапії. Тому у всіх випадках виявлення атипових змін цих клітин показано гістологічне дослідження для уточнення діагнозу. У разі підозри на рак тіла матки може проводитися Ц. і. матеріалу, аспірованого з порожнини матки, але точний діагноз встановлюють тільки при гістологічному дослідженні Найчастіше Ц. і. аспірованого з порожнини матки матеріалу використовується для контролю за ефективністю гормональної терапії при гіперпластичних процесах в ендометрії.
В діагностиці раку вульви Ц. і. має обмежене значення, його застосовують тільки при відсутності умов для гістологічного дослідження. Використовують мазки-відбитки або мазки з матеріалу, отриманого шляхом зіскрібка з ураженої ділянки вульви. При раку піхви цитологічне дослідження практичного значення не має.
Бібліогр .: Аррсеньева М.Г. Кольпоцітологіческіе дослідження в діагностиці та терапії ендокринних гінекологічних захворювань, М. 1977; Гінекологічна ендокринологія. під ред. К.М. Жмакіна, с. 70, М. 1980.