На нижньої кінцівки саме гомілку найбільш часто є об'єктом втручання пластичних хірургів, що в більшості випадків пов'язано з наслідками закритих і відкритих переломів великогомілкової кістки.
Первинні дефекти м'яких тканин
Етіологія і патогенез. Найбільш часто хірурги зустрічаються з дефектами м'яких тканин, розташованими на передневнутренней поверхні гомілки, що пов'язано з особливостями анатомії сегмента, і зокрема з поверхневим розташуванням великогомілкової кістки. Дефекти м'яких тканин в цій зоні мають такі специфічні особливості:
- вони легко виникають вже при дефекті шкіри, так як вона лежить безпосередньо на великогомілкової кістки і відділена від неї найтоншим шаром пухкої сполучної тканини, лише у повних суб'єктів є тонкий шар підшкірної жирової клітковини переважно в нижній третині сегмента;
- навіть мінімальні дефекти м'яких тканин мають дуже обмежені можливості до самостійного загоєнню, так як дном дефекту є кістка, а товщина тканин по краях дефекту невелика;
- закриття навіть невеликих дефектів шкіри шляхом переміщення країв шкірної рани після їх мобілізації (або шляхом формування і переміщення місцевих клаптів), як правило, є неприйнятним через особливості кровопостачання шкіри і її мінімальної рухливості;
- якщо дном дефекту є позбавлена окістя болипеберцовой кістки, то виникає реальна небезпека розвитку остеонекрозу і остеомієліту; ця небезпека більша, якщо оголені кінці уламків великогомілкової кістки при її переломі.
З цих причин при травмах гомілки часто необхідна пластика дефектів тканин, розташованих на її передневнутренней поверхні. З іншого боку, складність цих операцій робить їх надзвичайно складними для більшості травматологів, результатом чого є висока частота розвитку остеомієліту і утворення дефектів великогомілкової кістки.
Патогенез утворення дефектів тканин істотно розрізняється при закритих і відкритих переломах кісток гомілки, а також при помилках в діях хірурга.
Закриті переломи. В результаті перелому відбувається зміщення кісткових уламків, найбільш типовим елементом якого є тиск кінця центрального уламка на м'які тканини і шкіру (рис. 32.2.1). Це відбувається насамперед внаслідок скорочення чотириголового м'яза стегна, сухожилля якої прикріплюється до горбистості великогомілкової кістки. Тиск на шкіру посилюється при згинанні в колінному суглобі (типове положення, в якому фіксують кінцівку при скелетномувитягненні або в гіпсовій пов'язці). Його негайне усунення є найважливішою вимогою, що пред'являються як до транспортної, так і до лікувальної іммобілізації кінцівки (до моменту остеосинтезу).
Мал. 32.2.1. Напрямок тиску (стрілка) центрального уламка великогомілкової кістки на шкіру гомілки.
Вогнищевий некроз шкіри після некректомія перетворюється в дефект м'яких тканин.
Відзначимо, що травматизація шкіри центральним уламком великогомілкової кістки робить пошкоджену ділянку ще більш чутливим до хірургічної травми, що слід враховувати при виборі способу остеосинтезу.
Відкриті переломи. Як відомо, результатом поверхневого розташування більше-гомілкової кістки є висока частота її відкритих переломів (до 40-60%).
Масштаби пошкодження м'яких тканин істотно розрізняються при первинних відкритих переломах з пошкодженнями шкіри, що наносяться ранить агентом, і при вторинної травмі шкіри кінцями кісткових уламків через їх зміщення при закритому переломі. В останньому випадку масштаби пошкоджень зазвичай менш значні, а розміри дефекту м'яких тканин мінімальні, що дозволяє в більшості випадків при своєчасно виконаному остеосинтезе обійтися без пластики дефекту шкіри.
При первинних відкритих переломах дефект м'яких тканин може початково мати великі розміри, що ставить питання про його пластиці вже в ході первинної хірургічної обробки перелому.
Дана ситуація характерна для вогнепальних переломів з розташуванням вхідного і особливо вихідного отвору раневого каналу на передневнутренней поверхні гомілки. В цьому випадку великий дефект м'яких тканин може поєднуватися зі значним дефектом кістки.
В даний час встановлено, що при многооскольчатих відкритих переломах великогомілкової кістки, що поєднуються з великими пошкодженнями і дефектами м'яких тканин, найкращі результати лікування досягаються при пересадці в зону перелому добре кровозабезпечується клаптів (вільних або невільних).
У поєднанні з остеосинтезом (частіше позавогнищевий) це створює найбільш сприятливі умови для зрощення перелому і відновлення опороспособности кінцівки.
При розвитку некрозу м'яких тканин в зоні відкритого перелому великогомілкової кістки можуть здійснюватися повторні хірургічні обробки рани до її повного очищення. Оголені ділянки великогомілкової кістки повинні бути закриті добре кров'ю тканини не пізніше 5-7-го дня з моменту травми. Протягом усього цього періоду кінці кісткових уламків повинні бути закриті постійно увлажняемой пов'язкою.
Дефекти тканин ятрогенного походження. У зв'язку з широким розповсюдженням внутрішнього остеосинтезу уламків великогомілкової кістки значна частина виникаючих післяопераційних ускладнень пов'язана з порушенням кровопостачання країв рани.
Причинами цього можуть бути:
- широка відшарування шкіри, розташованої по передневнутренней поверхні великогомілкової кістки і вже травмованої кінцями кісткових уламків;
- грубе поводження з краями рани при використанні костодержателей в ході остеосинтезу;
- неправильно обраний доступ.
Зокрема, в хірургічній практиці травматологи нерідко використовують дугоподібний доступ, звернений підставою в сторону великогомілкової кістки (рис. 32.2.2). При цьому перетинають судини, що живлять зону підвищеної уразливості шкіри з боку передньої великогомілкової артерії (рис. 32.2.3). В результаті цього кровопостачання краю клаптя різко погіршується, так як він починає харчуватися лише з одного боку, через дуже тонкі судини, розташовані на майданчику більше-гомілкової кістки. До того ж дана ділянка, як правило, травмований кісткових уламків. Розвиток некрозу краю клаптя супроводжується нагноєнням і завершується остеомієліт.
Мал. 32.2.2. Правильний (Д) і неправильний (пунктир) доступи до великогомілкової кістки.
Г -гребень великогомілкової кістки.
Мал. 32.2.3. Схема джерел кровопостачання зони (3) підвищеної уразливості шкіри, розташованої на передньо-внутрішній поверхні великогомілкової кістки (поперечний зріз гомілки на рівні середньої третини).
а - до операції; б - при передньому доступі до великогомілкової кістки з утворенням шкірного клаптя (Л). ЗБА - задня більше-гомілкова артерія; ПБА - передня великогомілкова артерія; стрілки вказують на домінуючий напрям припливу крові.
Дефекти м'яких тканин при наслідках травм гомілки
При наслідки травм гомілки хірурги найчастіше мають справу з великими рубцеві зміни тканин, як правило, поєднуються з дефектом м'яких тканин і остеомієліт великогомілкової кістки. При цьому поздовжні розміри дефекту шкіри можуть відповідати дефектів кістки, а можуть і перевищувати їх.
Якщо в першому випадку у ряду хворих може бути використаний метод невільною кісткової пластики по Ілізарова без пластичної операції на м'яких тканинах, то при великих дефектах м'яких тканин їх пластика є обов'язковим етапом лікування.
Більш безпечний практично лінійний доступ, що йде на 5 мм назовні від переднього гребеня великогомілкової кістки (рис. 32.2.2)
Вибір методу пластики і донорського джерела в залежності від розташування дефекту м'яких тканин
Найбільш частими локалізаціями дефектів м'яких тканин, що вимагають закриття з використанням складних методів пластичної хірургії, є передневнутренней поверхню сегмента або область сухожилля.
При пластиці дефектів, розташованих на передневнутренней поверхні великогомілкової кістки, хірурги мають великий вибір донорських джерел, знання яких дозволяє знайти оптимальне рішення в кожному конкретному випадку (табл. 32.2.1).
Таблиця 32.2.1. Основні донорські зони і види клаптів, які використовуються для пластики дефектів м'яких тканин гомілки різної локалізації
Пересадка клаптів на широкій основі.
Операції даного типу відрізняються простотою техніки і доступні хірурга, не досвідченому в проведенні пластичних операцій. В основному здійснюють пересадку м'язових клаптів на широкій центральній ніжці.
Так, використання внутрішньої головки литкового м'яза дозволяє легко закрити медіальну поверхню колінного суглоба і оголену кістку в її верхній третині. Дефекти в середньої третини гомілки можуть бути заміщені литкового м'язом на центрально розташованому підставі.
Більш складна пластика дефектів тканин, розташованих в нижній третині гомілки. Ця зона перекривається м'язовими клаптями, які виділяються на дистальному підставі (медійна головка литкового м'яза і камбаловидная м'яз).
Їх формування технічно більш складна Крім м'язових клаптів, в цій зоні можуть бути виділені шкірно-фасциальні клапті, харчування яких здійснюється через перегородковий-шкірні гілки малогомілкової або великогомілкової судин. Пересадка цих клаптів вимагає не тільки знання мікросудинної анатомії гомілки, а й використання допплерівського флоуметрія для передопераційної розмітки точок виходу перфоруючих гілок магістральних судин.
Загальними недоліками всіх операцій даного типу є утворення значної косметичного дефекту, пов'язаного з переміщенням великих ділянок тканин, а також ослаблення підошовного згинання стопи при пересадці значних ділянок камбаловидной м'язи.
Пересадка острівцевих клаптів. Наявність в нижній третині гомілки великих межартеріальних анастомозів між усіма трьома основними артеріями гомілки (передній і задній великої та малої гомілкових) робить можливим виділення на їх гілках острівцевих клаптів, пересадка яких може бути здійснена як на центральній, так і на периферичної судинної ніжці.
У зв'язку з тим, що задня великогомілкова артерія є основною судинної магістраллю гомілки, острівкові клапті з її басейну з перетином головного судинного пучка використовують рідко. Значно більш безпечна для дистальних відділів кінцівки перев'язка малогомілкової і передніх більше-гомілкових судин.
Відзначимо, що в зв'язку з близьким розташуванням передньоговеликогомілкової судинного пучка до великогомілкової кістки виділення цих судин на рівні перелому (або дефекту кістки) може бути вкрай утруднено. Тому при дефектах тканин, розташованих в нижній третині сегмента, частіше використовують тильний клапоть стопи, виділений на тильній артерії стопи (і супутніх їй венах) і дистальному відрізку передніх великогомілкової судин.
Виділення малогомілкової судин представляє великі технічні труднощі через особливості їх анатомічного розташування, при цьому зберігається небезпека декомпенсації венозного відтоку крові від клаптя.
Таким чином, з острівцевих клаптів гомілки, пересадка яких (з перев'язкою магістрального судинного пучка) принципово можлива, найбільш доступними і прийнятними в усіх відношеннях є комплекси тканин, виділені в басейні передніх великогомілкової судин.
Альтернативою такому підходу є виділення острівцевих клаптів (центральна ніжка) на відносно великих гілках магістрального судинного пучка без перетину останнього. В цьому випадку кровопостачання тканин на периферії кінцівки не змінюється, а масштаби втручання зменшуються. Однак недоліком таких клаптів є більш обмежена дуга їх ротації, а також необхідність роботи з вельми тонкими судинними утвореннями. Цей тип операцій доступний лише досвідченому пластичного хірурга, який володіє відповідною технікою поводження з тканинами. Даний вид м'язової пластики широко використовується для пломбування остеомієлітичних порожнин великогомілкової кістки.
Відзначимо також, що острівкові клапті на периферичної судинної ніжці використовують переважно при дефектах м'яких тканин в нижній третині сегмента. У верхній третині гомілки можлива пересадка «сафенус» -ло-скута на периферичної ніжці.
Вільна пересадка клаптів. Показання до пересадки кровозабезпечується трансплантатів виникають частіше при значних дефектах тканин гомілки. Перевагою цих операцій є більш обмежені масштаби втручання на ушкодженому сегменті. При відпрацьованої мікрохірургічної техніки, незважаючи на наявність микрососудистого етапу, вільна пересадка комплексу тканин може бути навіть простіше, ніж пересадка островкового клаптя.
При правильному виборі джерела тканин операція відновлює контури сегмента, що вельми важливо з косметичної точки зору. Нарешті, при складної конфігурації дефекту і особливо при поєднанні дефекту м'яких тканин з остеомієлітом великогомілкової кістки комплекс тканин, що найбільшою мірою відповідає за розмірами і формою дефекту, часто може бути викроєний тільки за межами гомілки.
Незважаючи на те, що на гомілку може бути пересаджений будь-який комплекс тканин, найбільші можливості для творчості хірурга представляють два основних басейну: подлопаточной судинної системи і променевих (ліктьових) судин передпліччя. Так, в басейні підлопаткових судин може бути виділений значний окололопаточний клапоть, товщина якого в більшості випадків приблизно відповідає товщині м'яких тканин гомілки. До складу цього трансплантата може бути включений великий м'язовий клапоть на торакодорсальних судинах.
Можливе використання і дрібних м'язових клаптів, взятих на м'язових гілках обвідної лопатку артерії. Нарешті, в трансплантат можна включити відносно великий кістковий фрагмент (зовнішній край лопатки). Довга судинна ніжка клаптя дозволяє підключити її елементи як до переднього, так і до задніхвеликогомілкової судинах.
Відзначимо, що можлива і вільна пересадка м'язового монолоскута з закриттям його поверхні дерматомная шкірним трансплантатом. У деяких випадках це дозволяє отримати більш хороший естетичний результат операції.
У нижній третині гомілки, де товщина м'яких тканин мінімальна, істотні переваги мають трансплантати, взяті з басейну променевої (ліктьовий) артерії. Поєднання тонкого шкірно-фасциального клаптя з можливістю включення в трансплантат м'язового фрагмента на будь-якому рівні судинної ніжки робить цей донорський джерело незамінним при операціях з приводу остеомієліту (зокрема, «спиці»), коли потрібно виконати м'язову пластику вузьких циліндричних каналів.
Підключення судин променевого клаптя до судин гомілки не представляє труднощів і можливо як з центрального, так і з периферичного краю. Підшкірні вени клаптя легко анастомозірованной з великими поверхневими венами гомілки. Висока надійність такого включення досягається шляхом вшивання підшкірної вени клаптя в вену гомілки у вигляді вставки.
Звичайно, при виборі трансплантата кожен хірург використовує ті донорські зони, які неодноразово використовував і вважає найбільш придатними. У певній ситуації можуть виявитися прийнятними і такі комплекси тканин, як дельтовидні клапоть; клапоть, що включає пряму м'яз живота; клапоть з зовнішньої поверхні стегна і т. д.
Незалежно від складу клаптя і варіанти його пересадки в післяопераційному періоді необхідно забезпечити захист пересаджених тканин від здавлення. Це досягається шляхом застосування найпростішого по компоновці апарату Ілізарова.
В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов