Деструктивна пневмонія ГОСТРА - патологічний стан, що характеризується формуванням в легеневої тканини абсцесів і булл, схильних до прориву в плевральну порожнину з розвитком плевральних ускладнень.
Етіологія. Природа гострої деструктивної пневмонії у останні роки дещо видозмінилася внаслідок різкого почастішання поєднання стафілококової інфекції з респіраторно-вірусної та іншої патогенної і умовно флорою (ешерихії, синьогнійна паличка, протей та ін.). Тому замість колишньої назви «стафілококова деструкція легень» правильніше можна вважати термін «гостра деструктивна пневмонія», хоча провідним в етіології продовжує залишатися патогенний стафілокок і основна спрямованість деструктивних змін колишня.
Патогенез. Інфекція потрапляє в легеневу паренхіму через уражені стінки бронхів або гематогенним шляхом, викликаючи деструктивні зміни у вигляді тонкостінних повітряних порожнин (булл) або абсцесів. Вони можуть опорожняться (проривати) в плевральну порожнину з розвитком пиопневмоторакса або пневмотораксу. Субплеврально розташовані гнійні вогнища ускладнюються емпієма плеври.
Класифікація. Розрізняють бронхогенних, або первинну, деструктивну пневмонію (близько 80%) і гематогенную (септичну), або вторинну, деструктивну пневмонію (близько 20%), що є наслідком метастазування інфекції з іншого гнійно-септичного вогнища (гострий гематогенний остеомієліт, флегмона новонароджених та ін. ). Перша різновид характеризується переважно односторонніми одиничними вогнищами деструкції, друга відрізняється генералізованим двостороннім поразкою у вигляді множинних дрібних осередків. Крім того, прийнято виділяти внутрілегеневу форму, або стадію гострої деструктивної пневмонії (абсцеси, булли) і легенево-плевральну, як результат контактного переходу гнійно-запального процесу з легкого на плевру або прориву в плевральну порожнину вогнищ деструкції (абсцесів, булл). Виділяють також медіастінальну форму деструкції (пневмомедиастинум).
Клініка. Залежить від етіологічних і патогенетичних особливостей (первинна або вторинна деструкція) і форми процесу. При первинній бронхогенной деструкції внутрілегочние зміни розвиваються, як правило, з одного боку, в межах однієї, рідше - кількох часткою. Це проявляється погіршенням стану, більш помітному в разі перетворення вогнищ деструкції в гнійні порожнини (абсцеси) і менш вираженому - при формуванні «сухих» порожнин (булл). Нагноительной процес характеризується підвищенням температури, яка набуває гектический характер, наростанням лейкоцитозу зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво до нейтрофілів, парезом кишок у маленьких дітей. Якщо вторинна септическая деструкція приймає двосторонній характер, в клінічній картині переважають симптоми дихальної та серцево-судинної недостатності на специфічному тлі. Фізичні зміни при внутрілегочной формі деструктивної пневмонії чіткіші в разі первинного (Бронхоген-ного) ураження, коли над тим що формуються абсцесом в першу, або закриту, фазу його розвитку можна констатувати притуплення перкуторного звуку і ослаблення везикулярного дихання (див. Абсцес легені). На рентгенограмі при первинній деструкції на тлі значного інфільтрату в одній-двох частках легкого через 3-7 днів визначають порожнину округлої форми, з рівнем рідини, оточену широкою зоною інфільтрації (абсцес) або ж тонкостенную округлу порожнину без рідини (буллу). Остання може досягати великих розмірів, здавлювати навколишнє легеневу тканину, створюючи внутрішньоклітинний напруга. Для септичної, або вторинної, пневмонії характерно формування в обох легких невеликих порожнин на тлі множинних інфільтратів. Одні порожнини більш товстостінні, мають рівень рідини (дрібні абсцеси), інші - з тонкими стінками рідини не містять (дрібні булли). Перехід запального процесу на плевру контактним шляхом або прорив вогнищ деструкції (абсцесів і булл) в плевральну порожнину характеризується відповідно клініко-рентгенологічними ознаками піоторакса, пиопневмоторакса (див. Емпієма плеври) або пневмотораксу. Розвиток легенево-плеврального ускладнення, особливо пиопневмоторакса і пневмотораксу, різко погіршує і без того важкий стан дитини, оскільки крім больового синдрому супроводжується коллабірованіе легкого, зміщеннямсередостіння в протилежну сторону, що призводить до швидкого наростання дихальної та серцево-судинної недостатності і вимагає екстрених лікувальних заходів . Діагностика. Заснована на анамнестичних відомостях, клініко-рентгенологічних даних і результатах плевральної пункції при легенево-плевральної формі.
Диференціальна діагностика. Слід проводити з нагноившимися кістами легкого, гангреною легені, іншими видами пневмонії.
ЛІКУВАННЯ деструктивна пневмонія
Лікування. Комплексне. Лікувальні заходи спрямовані на корекцію гомеостазу і підвищення захисних сил організму, боротьбу з інфекцією і вплив на вогнище ураження. Корекція гомеостазу включає детоксикацію організму шляхом внутрішньовенного (центральна вена) введення гемодезу, реополіглюкіну і неокомпенсана, 10% розчину глюкози з інсуліном, інгібіторів протеолізу (контрикал, тзалол, тра-Сілол). Гипосенсибилизирующая терапія проводиться піпольфеном, димедролом, введенням комплексу вітамінів (ретинолу ацетат, тіамін, піридоксин, рибофлавін, ціанокобаламін, кислота аскорбінова). Призначають висококалорійне ентеральне харчування, яке при парезі кишок і пов'язаними з ним патологічними втратами (блювота, пронос) доповнюють парентеральним введенням водно-електролітних сумішей, вуглеводів, білків, жирів. Добова кількість рідини розраховують за номограми Абердіна з додатковою компенсацією патологічних втрат (блювота, пронос, ексудат, перспірація) та обліком Ентеральє-ного харчування. У зв'язку з гіпоксією здійснюють заходи щодо боротьби з парезом кишок, санацію трахеобронхіального дерева і оксигенотерапію зволоженим киснем. Боротьба з інфекцією - один з найважливіших компонентів комплексної терапії гострих деструкції легені і проводиться у вигляді масивної антибіотикотерапії, 2-3 препаратами, з яких хоча б один повинен мати широкий спектр дії. Найбільш ефективними є поєднання напівсинтетичних пеніцилінів (оксацилін, метицилін, ампіцилін) з цепоріном, гентаміцином в максимальних вікових дозах. Доцільно застосування антистафілококових гамма-глобуліну і плазми, а також проведення прямих переливань крові від донорів, імунізованих стафілококовим анатоксином. Вплив на вогнище ураження залежить від форми деструкції і її різновиди. Так, при внутрішньоклітинної формі лікування абсцесів здійснюється за методом чрескожних пункцій або дренування по Мональди і Сельдингеру, а також шляхом чрезбронхіаль-ної катетеризації за допомогою бронхоскоп, відсмоктування гною і промивання порожнини розчинами нитрофуранов (фурацилін 1: 5000, 0,1% розчин фурагина) . В окремих випадках ( «провисаючі», центральні недренуючим абсцеси) виникають показання до радикального втручання (див. Абсцес легенів). Дрібні множинні булли, характерні для метастатичної різновиду гострої деструкції легких, спеціального хірургічного лікування не вимагають. Великі Бронхоген-ні булли, що мають тенденцію до збільшення і напрузі завдяки вентильному механізму в місці з'єднання з бронхом, здавлюють паренхиму і є причиною наростання дихальної недостатності підлягають оперативному лікуванню (видалення булли з ураженим сегментом або часток легені). При важкому септичномустані або двосторонній поразці, коли виключається можливість радикальної операції, як паліативний метод для зняття напруги застосовується чрескожное дренування булли, а в подальшому при поліпшенні стану дитини проводиться радикальна операція, так як такі булли, маючи епітеліальне вистилання і вентильний з'єднання з бронхом, як правило, не облітеруючий.
Пункція і дренування напруженої булли можуть бути використані для збільшення внутригрудного тиску перед радикальною операцією і в процесі її виконання. При легенево-плевральної формі деструкції хірургічна тактика також різна, залежно від варіанту: при піоторакс в свіжих випадках застосовують повторні плевральні пункції з відсмоктуванням гною і промиванням порожнини плеври розчинами нитрофуранов. Якщо ефект пункционного методу недостатній, плевральну порожнину дренують гумовою трубкою через невеликий (до 1 см) розріз в міжребер'ї і проводять пасивну або активну аспірацію гною за допомогою водоструминного відсмоктування, щодня промиваючи плевральну порожнину розчинами нитрофуранов. Лікування пиопневмоторакса і пневмотораксу краще відразу починати з дренірова плевральної порожнини, постійної аспірації вмісту та санації розчинами нитрофуранов, прагнучи по можливості швидко розправити легке. При неефективності дренирующего методу протягом 1-2 тижнів (стійке коллабірованіе легкого, залишкова порожнину, Бронхоплевральние свищі) виникають показання до тимчасової (протягом 7 оклюзії бронха, що підтримує свищ, за допомогою поролоновою або розсмоктується біологічної пломби, через бронхоскоп, за методикою Гераськина . Дана маніпуляція должяа проводитися в спеціалізованих дитячих торакальних відділеннях досвідченими Бронхологія, яке освоїло техніку пошукової оклюзії. Неефективність тимчасової оклюзії бронха, відсутність тен денції легкого до повного расправлению, наявність стійких бронхоплевральних свищів служить показанням до радикальної операції - торакотомии з декортикацією і резекцією ураженої ділянки легені. Протипоказаннями є важкий стан хворого, двобічне ураження і септичний компонент. Ускладнення пневмотораксу пневмомедиастинум диктує необхідність дренування середостіння через розріз над рукояткою грудини ( см. пневмомедиастинум).
Прогноз. Несприятливий в разі деструктивного ураження септичній (метастатичної) природи, особливо у новонароджених і дітей першого півріччя життя. В інших випадках використання комплексної терапії зазвичай призводить до одужання.
В.С.Приходько і ін. "Довідник по дитячої пульмонології", Київ, 1987 г.
OCR Detskiysad.Ru
Популярні статті сайту з розділу «Медицина і здоров'я»
Популярні статті сайту з розділу «Сни і магія»
Коли сняться віщі сни?
Досить ясні образи з сну справляють незабутнє враження на прокинувся людини. Якщо через якийсь час події уві сні втілюються наяву, то люди переконуються в тому, що даний сон був віщим. Віщі сни відрізняються від звичайних тим, що вони, за рідкісним винятком, мають пряме значення. Віщий сон завжди яскравий, що запам'ятовується.
Прочитати повністю >>
Чому сняться пішли з життя люди?
Існує стійке переконання, що сни про померлих людей не відносяться до жанру жахів, а, навпаки, часто є віщими снами. Так, наприклад, варто прислухатися до слів небіжчиків, тому що всі вони як правило є прямими і правдивими, на відміну від іносказань, які вимовляють інші персонажі наших сновидінь.
Прочитати повністю >>
Якщо приснився поганий сон.
Якщо приснився якийсь поганий сон, то він запам'ятовується майже всім і не виходить з голови тривалий час. Часто людину лякає навіть не стільки саме вміст сновидіння, а його наслідки, адже більшість з нас вірить, що сни ми бачимо зовсім не дарма. Як з'ясували вчені, поганий сон найчастіше сниться людині вже під самий ранок.
Прочитати повністю >>