При клубової і поперекової дістопіі нирка може пальпувати через передню черевну стінку. Тазова дістопія нирки може бути виявлена в ході ректального (у чоловіків) або бимануального гінекологічного (у жінок) дослідження. При пальцевому ректальному або вагінальному обстеженні дістопірованних нирка пальпується у вигляді щільного малорухливого освіти, розташованого поруч з прямою кишкою або заднім склепінням піхви.
Торакальна дистопія нирки діагностується при проведенні профілактичної флюорографії або оглядової рентгенографії грудної клітини. Дістопірованних нирка частіше визначається як щільна округла тінь в задньому середостінні над діафрагмою.
Для правильної діагностики дістопіі нирки і її форми застосовуються візуалізують урологічні методи - УЗД нирок, ретроградна і екскреторна урографія, радіоізотопна ренографія (сцинтиграфія), ниркова ангіографія, МРТ, МСКТ нирок.
УЗД нирок дозволяє визначити відсутність нирки на своєму анатомічному місці і диференціювати дістопію з нефроптозом. Екскреторна урографія, як правило, точно виявляє аномальну локалізацію нирки, ступінь її ротації і обмежену рухливість. При різкому зниженні функції нирок виконується ретроградна пієлографія. В ході ниркової ангіографії встановлюється рівень відходження ниркових артерій від стовбура аорти.
Диференціальну діагностику при дістопіі нирки проводять з нефроптозом, пухлинами нирки, кишечника, придатків.
Лікування дістопіі нирок
Лікування дістопіі нирки по можливості консервативне, спрямоване на ліквідацію інфекційного процесу, профілактику утворення каменів або їх виведення.
У разі розвитку пієлонефриту проводиться курсове лікування антибактеріальними препаратами, сульфаніламідами, нитрофуранами, засобами, що поліпшують нирковий кровообіг.
Дістопія нирки, ускладнена калькулеза або гідронефрозом, може зажадати хірургічного видалення каменів з нирок (пієлолітотомія, нефролітотоміі, нефролітотрипсії і ін.). При загибелі аномально розташованої нирки показана нефректомія.
Хірургічне переміщення нирки представляє значні труднощі в зв'язку з розсипних типом кровопостачання і малим калібром судин.
Гостра кишкова непрохідність: класифікація, етіопатогенез.
Кишкова непрохідність - це часткове або повне порушення пасажу вмісту по кишечнику. Частота - 8-9% серед всіх захворювань черевної порожнини. Летальність - до 25%.
Природжений характер (атрезія кишечника, прямої кишки, та інших відділів), хвороба Гіршпрунга: в стінці кишечника різко знижена кількість Ауербаховского сплетінь, що веде до порушення перистальтики. Захворювання виявляється педіатрами. Діти відстають у розвитку, страждають тривалими запорами.
Кишкову непрохідність поділяють за течією.
У нашій країні цією класифікацією не користуються. Ми маємо на увазі під кишкової непрохідності тільки гостре поняття. Кишкова непрохідність може бути компенсованій, але цей термін застосовується тільки по відношенню до раку прямої кишки.
Компенсована: вдається викликати стілець шляхом дотримання дієти.
Субкомпенсована: хворі користуються проносними.
Ці форми кишкової непрохідності вимагають планової операції. Декомпенсована кишкова непрохідність еквівалентна поняттю гостра кишкова непрохідність.
Вся група кишкової непрохідності ділиться на:
I Динамічна кишкова непрохідність
Паралітична (парез) КН може бути в післяопераційному періоді, у хворих з печінковою, нирковою колькою та ін.
Спастическая КН. При цій формі спостерігається спазм якогось фрагмента кишечника, що може бути при свинцевою інтоксикації, глистової інвазії.
Лікування динамічної КН: консервативне - етіологічне лікування: Відень, антибіотики, прозерин, перидуральная блокада.
II Механічна кишкова непрохідність. Цю форму КН необхідно оперувати.
Странгуляционная КН - звуження просвіту кишки поєднується з тиском брижі, це може бути за рахунок передаються статевим шляхом, защемленої грижі, завороту тонкої або сигмовидної кишок. Однак частіше це вид КН зустрічається при спайкової хвороби. Відзначимо що странгуляційна КН - це, як правило, тонкокишковій непрохідність (страждають молоді люди).
Обтураційна КН - звуження просвіту відбувається зсередини. Брижа не втягуються. Найбільш частою причиною є рак. Обтураційна КН, як правило, толстокишечная непрохідність. Можуть обтуріровать камені жовчного міхура, що спостерігається при запущеної ЖКБ - при утворенні нориць.
III Змішана форма - інвагінація приводить відділу в відвідний відділ кишки. Спостерігаються странгуляційна і обтураційна кишкова непрохідність.
IV гемостатична непрохідність. Пов'язана з захворюваннями судин.
Найчастіше про КН можна думати в наступних вікових групах: відразу після народження, 17-40 років (странгуляційна непрохідність).
Основна причина тяжкості стану хворих або летального результату - втрата рідини, ферментів, електролітів, порушення кислотно-лужної рівноваги, інтоксикація і вплив бактеріального фактора. У нормі за добу в кишечник виділяється 8-10 літрів рідини (шлунковий, панкреатичний сік і ін.), Потім йде реабсорбція. При кишкової непрохідності реабсорбції немає.
Квадрат симптомів при КН.
Біль в животі. Болі носять нападоподібний, переймоподібний характер. У хворих холодний піт, блідість шкірних покривів. Хворі з жахом чекають наступних нападів. Болі можуть стихати: наприклад, був заворот, а потім кишка розправилася, що призвело до зникнення болів, але зникнення болів дуже підступний ознака, так як при странгуляційної КН відбувається некроз кишки, що веде до загибелі нервових закінчень, отже, пропадає біль.
Блювота. Багаторазова, спочатку вмістом шлунка, потім вмістом 12 П.К. (Відзначимо, що блювота жовчю йде з 12 П.К.), потім з'являється блювота з неприємним запахом.
Здуття живота, асиметрія живота
Затримка стільця і газів - це грізний симптом, який свідчить про КН.
Мова при КН сухий, можуть бути чутні кишкові шуми, навіть на відстані, видно посилена перистальтика. Можна промацати роздуту петлю кишки - симптом Валя. Обов'язково треба досліджувати хворих per rectum: ампула прямої кишки порожня - симптом Грекова або симптом Обухівської лікарні.
Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини: це безконтрастна дослідження - поява чаш Клойбера.
Странгуляционная КН: тонкокишковій непрохідність, бурхлива клініка, молодий хворий, який під час нападів кидається на ліжку. Якщо хворий старий, млява клініка, все це на тлі раку товстої кишки, то це толстокишечная (обтураційна) непрохідність. Виконується термінова ректороманоскопія, потім колоноскопія. Більшість пухлин, які дають кишкову непрохідність, розташовуються в лівій половині товстої кишки. Іригоскопія: контрастне дослідження товстої кишки (необхідно 1.5 - 2 л контрасту, які вводять шляхом тугого наповнення).
Тактика під час операції.
Знеболювання - ендотрахеальний наркоз.
Операційний доступ - серединна лапаротомія.
Новокаїнова блокада кореня брижі кишечника.
Огляд. При ревізії петлі кишечника переміщують обережно за допомогою серветок, змочених у фізіологічному розчині.
Усунення непрохідності і визначення життєздатності кишки
Декомпресію тонкої кишки виконують через носоглотку, товстої - через пряму кишку. Можлива декомпресія через ентеростоміческое отвір в відводить петлі. Життєздатність кишки визначають візуально за кольором (рожева), перистальтики (перістальтірует) і пульсації судин; за допомогою доплерографії, ЕМГ, спектроскопії.
При нежиттєздатності виробляють резекцію зміненого ділянки кишки з видаленням що приводить петлі протягом 30-50 см, що відводить - 10-20 см з наступним накладенням анастомозу бік у бік або кінець в кінець.
Якщо причина непрохідності ракова пухлина, можна зробити різні тактичні варіанти.
А. При пухлини сліпий, висхідної ободової кишок, печінкового кута:
Без ознак перитоніту показана правобічна геміколонектомія
При перитоніті і тяжкому стані хворого - ілеостомія, туалет і дренування черевної порожнини.
При неоперабельний пухлини і відсутності перитоніту - ілетотрансверзостомія
Б. При пухлини селезінкової кута і спадного відділу ободової кишки:
Без ознак перитоніту проводять лівосторонній геміколонектомію, колостомию.
При перитоніті і важких гемодинамічних порушеннях показана трансверзостомия.
Якщо пухлина неоперабельна - обхідний анастомоз, при перитоніті - трансверзостомия.
При пухлини сигмоподібної кишки - резекція ділянки кишки з пухлиною з накладенням первинного анастомозу або операція Гартмана, або накладення двоствольний колостоми.
усунення странгуляційної кишкової непрохідності. При узлообразовании, завороту - усунути вузол, заворот, при некрозі - резекція кишки; при перитоніті - кишкова стома.
При інвагінації виробляють деінвагінацію, мезосігмоплікацію Гаген-Торна, при некрозі - резекцію, при перитоніті - ілестому. Якщо інвагінація обумовлена дивертикулів Меккеля - резекція кишки разом з дивертикулів і инвагинатом.
При спайкової кишкової непрохідності показано перетин спайок і усунення "двостволок". З метою профілактики спайкової хвороби черевну порожнину промивають розчинами фибринолитиков.
В кінці операції при всіх видах кишкової непрохідності черевну порожнину ретельно сануючих і вводять розвантажувальні зонди в кишечник.
Тактика і лікування гастродуоденальних кровотеч. Види операцій.
1 група - хворі молодого і середнього віку, що мають тривалий виразковий анамнез, безуспішну консервативну терапію, без серйозних супутніх захворювань на фоні відносно стабільних показників гемодінамнкі. У таких випадках виконується радикальна операція: для шлунка - резекція шлунка, для дуоденальної виразки - як правило, ваготомія з видаленням виразки.
II група (хворі з вкрай нестійкими показниками гемодинаміки, важкою супутньою патологією, наявністю виражених конкуруючих захворювань) оперативне втручання виконується вимушено з єдиною метою - хірургічної зупинки триваючого або рецидивувати кровотечі. Обсяг операції мінімальний - гастро - або гастродуоденотомія і прошивання судини, що кровоточить у виразці.
Першої та другої групи хворих екстрене оперативне втручання показано:
1). У перші 2 години від надходження при триваючому кровотечі і невдалу спробу його ендоскопічного гемостазу;
2). У перші 2-5 годин від надходження, коли а) була масивна крововтрата плюс нестабільний гемостаз; б) масивна крововтрата плюс ендоскопічно досягнутий тимчасовий гемостаз при артеріальній кровотечі. Зазначені 5 годин використовували для того, щоб перелити кров і заповнити ОЦК. В іншому випадку повторне кровотеча, нашаровуючись на вже колишню масивну крововтрату, призводило до зриву досягнутої нестійкої стабілізації і операція носила характер операції "відчаю".
У 111 групи входять хворі (у яких ризик загальної анестезії перевищує ризик операції) з такою патологією:
1. Недостатність кровообігу III ступеня.
2. Гострий трансмуральний інфаркт міокарда.
3. Гостре порушення мозкового кровообігу.
4. Гіпертонічна хвороба III ст. з порушенням кровообігу 11Б-Ш ступеня.
5. Легенево-серцева недостатність з недостатністю кровообігу 11Б- III ст.
6. Декомпенсований цироз печінки, гепатоцеллюлярную недостатність тяжкого ступеня.
7. Ураження нирок з розвитком хронічної ниркової недостатності III ступеня.
8. Цукровий діабет у стадії клініко-метаболічної декомпенсації з кетоацидозом, діабетична кома.
Всім хворим 111 групи при клініці профузного кровотечі і невдалої спроби ендоскопічного гемостазу - показано екстрене оперативне лікування за життєвими показаннями. Обсяг оперативного втручання мінімальний.
Винятком може бути, коли хворий перебуває в термінальному стані при клініці капілярної кровотечі. В даному випадку протягом однієї години від надходження хворого в стаціонар, треба створити консиліум для вирішення питання про тактику подальшого лікування. В робочий час в консиліум повинні входити: нач.мед, зав х \ о, зав ОАРІТ, лікуючий лікар, терапевт (чия супутня патологія превалює). За чергування якщо не вдається зібрати вищеперелічених фахівців протягом години, то консиліум створюється із чергових хірургів, чергового реаніматолога, чергового терапевта. Мета консиліуму вирішити питання про обгрунтованість повторної спроби зупинити капілярний кровотеча не оперативним шляхом (консиліум це може дозволити робити на строк не більше 3 годин). А ці 3 години використовувати для корекції життєво важливих функцій організму (це можна буде назвати в подальшому і передопераційної підготовкою). А якщо за цей час кровотеча не зупинилася, то виконується операція відчаю (у цій групі найбільша післяопераційна смертність).
Класифікація виразкової хвороби шлунка (по H.D.Johnson 1957 рік і Г.П.Шороху):
1 тип. Виразки малої кривизни тіла шлунка (медіогастральние виразки).
2 тип. Виразки шлунка з наявністю виразок 12п.к.
3 тип. Виразки препилорического відділу шлунка.
4 тип. Кардіальні виразки.
5 тип. Множинні виразки шлунка.
Загальноприйнятою хірургічної класифікації виразкової хвороби 12п.к. немає.
Рекомендована інтраопераційна тактика. При кровоточить виразці шлунка:
Для 1 типу: операція вибору - резекція 2/3 шлунка по Б-1.
Для 2 типу: операція вибору - резекція 2/3 шлунка по Гофмейстера-Фінстереру.
Для 3 типи: операції вибору - пілоросохраняющіе резекції по Шалімову - Маки або за Саєнко - Горбашко, або виконується резекція 2/3 шлунка по Більрот-1.
Для 4 типи: операції вибору - проксимальна резекція шлунка, сходова резекція шлунка, резекція шлунка, гастретомія (вибір цих операцій залежить від відстані локалізації виразки від стравоходу).
Для 5 типу: тут частіше гострі виразки, тому лікування більш консервативне. Але якщо не вдалося зупинити кровотечу ендоскопічно, то показано: гастротомія, прошивання або висічення кровоточивих виразок і одночасно стовбурова ваготомія з пилоропластикой.
Рекомендована інтраопераційна тактика при кровоточить виразці 12п.к .:
Операція вибору - висічення виразки, яка кровоточить з дуоденопластика і СПВ. А якщо виразка 12 п. К-ки локалізована на задній стінці і видалимих вільно - то резекція 2/3 шлунка по Б-1; якщо низька виразка 12 п. к-ки - то резекція 2/3 шлунка на вимикання по Гофмейстера - Фінстереру.
Прошивання кровоточить виразки 12 П.К. або шлунка робити тільки у ослаблених хворих з вираженою супутньою патологією або вкрай нестабільною гемодинамікою. Після прошивання виразки рецидив кровотечі в стаціонарі близько 30% і повторне оперативне втручання виконується потім частіше на декомпенсованому хворому, що призводить до високої п \ о летальності.
Три ступеня обсягу крововтрати:
1 ст. Легка крововтрата (обсяг крововтрати до 1000 мл): дефіцит ОЦК до 20%, стан хворого задовільний.
Гипоспадія і стриктура уретри.
Гипоспадія є порок розвитку сечівника, при якому отвір сечовипускального каналу - уретра - відкривається на нижній поверхні статевого члена, мошонці або промежини. У хлопчиків це найбільш часто зустрічається порок розвитку сечівника, він зустрічається в 1 з 150 випадків. У дівчаток цей порок зустрічається надзвичайно рідко.
Сечовипускальний канал у хворого гипоспадией недорозвинений, має малу довжину. На місці сечівника виникає щільний рубець зі сполучної тканини - хорда. При гіпоспадії спостерігається викривлення статевого члена, препунціальний мішок - порожнину крайньої плоті - недорозвинений, головка статевого члена відкрита, шкіра крайньої плоті її не прикриває. Іноді гипоспадия - це просто викривлення статевого члена, що має короткий сечовипускальний канал, який відкривається в звичайному місці. Форма статевого члена в цьому випадку представляє собою гачок, ступінь викривлення при ерекції збільшується.
Діагностика гипоспадии. як правило, не становить особливих труднощів, діагноз здатний поставити вже в пологовому будинку акушер-гінеколог. З іншого боку, помилкове отвір на вершині голівки може ввести лікаря в оману, тому що справжнє отвір уретри може розташовуватися значно нижче і бути вузький. Саме тому рекомендується всіх дітей з порушеною анатомією статевих органів необхідно оглядати в момент сечовипускання. Мошоночная і промежинна форми з грубим викривленням статевого члена вважаються найбільш важкими формами гіпоспадії. Іноді гипоспадия може поєднуватися з двостороннім крипторхізм (неопущення яєчок), мікропеніей (недорозвинення статевого члена, його малі розміри), роздвоєнням мошонки і іншими вродженими патологіями статевих органів.