Діагностика гиперкинетического розлади у дітей та підлітків
Діагностика гиперкинетического розлади представляє значні труднощі з цілого ряду причин. На першому місці у своїй - різноманіття і різнорідність симптоматики. Це стосується не тільки кардинальних симптомів, але і різних супутніх і вторинних порушень, які за своєю тяжкістю і вираженості або за потребою в лікуванні не є другорядними і малозначущими, і часто вимагають найбільшої уваги. Особливі проблеми в процесі діагностики створює ситуативна залежність і мінливість симптоматики.
Ситуація обстеження - контакт дитини з фахівцем - часто призводить до помилкових діагностичним ув'язненні. Але і в щодо звичному оточенні, наприклад, в шкільному класі, поведінка може істотно змінюватися в залежності від вимог і структурованості ситуації.
Далі, для оцінки гіперактивного поведінки важливо враховувати етап розвитку. Наприклад, моторна активність сильно варіює залежно від віку та рівня розвитку. Інші симптоми теж залежать від віку; так, поведінка трирічної дитини, що описується як «живе», у шести-семирічного може бути оцінений як не відповідає віку і потребує лікування.
Не останню роль при оцінці адекватного. відповідного віку поведінки грають також нормативні стандарти. Наскільки сильно такі оцінки визначають судження про дитину, показує виражене почуття провини і неповноцінності у батьків. Таке відчуття можна розглядати як реакцію на моральну оцінку гіперактивного поведінки з боку оточуючих.
Вплив цього нормативного фактора на фахівця не слід недооцінювати.
Діагностичні заходи та методи дослідження при гіперкінетичних розладах у дітей та підлітків
З описаних вище труднощів випливає вимога по можливості вичерпної діагностики. охоплює різні аспекти. Діагностичний процес має спиратися не тільки на різні дослідницькі інструменти, але і на результитов, отримані в різних можливих ситуаціях і різними оцінюють особами.
Для вивчення і оцінки гиперкинетического поведінки розроблений цілий ряд різних інструментів і методів. Перш ніж застосовувати їх, необхідно провести загальне, неспецифічне для даного захворювання діагностичне дослідження; воно повинно включати всі наявні в арсеналі дитячих і підліткових психіатрів заходи (збір анамнезу, соматичне і психодіагностичне обстеження і т. д.). Мета цього першого етапу - отримати інформацію про місце гиперкинетического поведінки в загальній психопатології (див. Наприклад, Schmidt et al.), А також зібрати дані, важливі для терапії (наприклад, про рівень інтелектуального розвитку пацієнта).
При діагностиці. специфічною для даного розладу, потрібно враховувати аспекти:
1. Методи.
• клінічне інтерв'ю
• спостереження за поведінкою
• опитувальники
• рейтингові шкали
• лабораторні методи
2. Особи, які оцінюють поведінку.
• фахівець
• батьки
• викладачі, вихователі та ін.
• пацієнт
3. Ситуації.
• структуровані і неструктуровані ситуації
• сфера контактів (наприклад, один і група, дитина і дорослий, особи чоловічої і жіночої статі)
• область досягнень (наприклад, шкільний клас, домашні завдання, тест
1. Методи діагностики гіперкінетичних розладів у дітей
Поряд з традиційними методами опитування. такими як анамнез, розроблені клінічні інтерв'ю для дослідження дитячої психопатології (Unnewehr et al.). Трудомісткість подібних структурованих інтерв'ю обмежує їх застосування, та для повсякденної клінічної практики вони навряд чи придатні.
Те ж саме відноситься до ряду методик прямого спостереження за поведінкою; вони трудомісткі і мало практичні. Набагато краще використовувати методику, орієнтовану на конкретний випадок і відповідні йому критерії поведінки. Це означає, що особи, які спостерігають за поведінкою дитини, вибирають значущі ситуації його повсякденному житті і оцінюють їх за кількома очевидним критеріям.
Наприклад, учитель може реєструвати частоту аномальних форм поведінки (вставання і догляд з місця, вигуки, суперечки з іншими) протягом певного періоду часу. Значення таких «суб'єктивних вимірів» розглянуто в літературі (див. Наприклад, Eisert).
Серед допоміжних методів дослідження і об'єктивізації гиперкинетического поведінки особливе значення мають оціночні і рейтингові шкали; вони відносно нетрудомістка і економічні, що робить можливим їх багаторазове використання (наприклад, для оцінки динаміки).
Слід розрізняти загальні. неспецифічні опитувальники, наприклад «Child Behavior Checklist» (CBCL) (Achenbach) або «Опитувальник для дослідження відхилень в поведінці» (FEV) (Dopfneret al.), які застосовуються в різних версіях.
З специфічних для даного розладу рейтингових шкал в німецькомовних країнах широко поширені різні версії опитувальника Коннерс. Є короткий і повний варіанти, а також варіанти для різних оцінюють осіб (Conners). Розроблено методики для дослідження основних симптомів гіперкінетичного поведінки.
Концентрація уваги. Найбільш відомий тест для оцінки концентрації уваги «Continuous Performance Test» (СРТ), який існує в різних версіях (Rosvold et al.). Звичайно, можливість застосування таких методик для дослідження хворих дітей в реальних ситуаціях обмежена.
Імпульсивність. Найбільш відомий метод для вивчення імпульсивності - «Matching Familiar Figures Test (MFFT) (Kagan). Завдання дитини полягає в тому, щоб із серії картинок вибрати такі, які ідентичні запропонованої зображенні. Визначається час реакції і число помилок. Існує ряд інших інструментів для дослідження імпульсивності. Слід, однак, мати на увазі, що кореляція між їх результатами невелика, т. Е. З їх допомогою, мабуть, вимірюються різні аспекти імпульсивності.
Моторне поведінку. Для вивчення моторних компонентів гіперактивного поведінки застосовуються актометри, реєструють різні види рухів. Звичайно, норми для цих методик відсутні. Крім того, в подібних тестах не враховується значення ситуації і їх зв'язок з повсякденним життям незначна.
2. Особи, які оцінюють поведінку дітей
При описі окремих методів дослідження вже згадувалося, що існують різні версії для різних осіб, які оцінюють поведінку. В якості таких експертів виступають професійні дослідники, а також батьки та особи, які обслуговують дитини, - вчителі або вихователі. Всі отримані оцінки повинні обговорюватися і враховуватися. Звичайно, не слід забувати і про те, що пацієнти, в першу чергу діти старшого віку, можуть самі оцінювати свою поведінку і давати важливу інформацію.
3. Ситуації в оцінці гіперкінетичних розладів у дітей
Особи, які оцінюють поведінку. найчастіше бачать пацієнта лише з певної точки зору, в конкретному оточенні (наприклад, в школі або вдома в сім'ї), тому можливості їх спостереження обмежені набором стандартних ситуацій. Але для оцінки гиперкинетического поведінки дуже важливо, щоб змінювалися не тільки особи, які здійснюють оцінку, а й ситуації.
В якості основного ситуаційного аспекту вказують на ступінь структурованості. Під цим розуміється єдність вимог, очікувань, правил і меж, що характеризують ситуацію. Мінливість гиперкинетического поведінки в дуже сильному ступені визначається фактором «структури».