Ускладнення гнійного плевриту
При ускладненнях гнійного плевриту з'являються нові симптоми. Найчастіше ускладнення - піопневмоторакс.
За даними Ю. Ф. Домбровської, А. М. Кропачева, С. П. Борисова, піопневмоторакс спостерігався в 6,5-7% випадків всіх септичних пневмоній і в 20% випадків всіх гнійних і фібринозно-гнійних плевритів.
При піопневмотораксе ще більш виражені всі основні симптоми гнійного плевриту. При перкусії замість притуплення чути коробковий, ясний, тимпанічний звук. Кордон між тупим звуком і тимпанітом зберігається, але змінює своє положення в залежності від положення тіла. При аускультації дихання над ексудатом невислуховується або ослаблене, але вище іноді чути амфорическое дихання, яке при зміні положення зазвичай зникає.
Рентгенологічно у вертикальному положенні над інтенсивної тінню випоту видно просвітлення, відокремлене різкій кордоном. Стиснуті легке розташовується у вигляді тіні біля кореня легені. Рухи діафрагми обмежені, іноді парадоксальні: при вдиху діафрагма піднімається, при видиху опускається. Рентгенологічна картина настільки типова, що їй надається вирішальне значення (Ю. Ф. Домбровська) (рис. 12, а, б).
Мал. 12. Оглядова рентгенограма дитини 2 років.
а - правобічний піопневмоторакс з ригідними плевральними нашаруваннями. Права легеня притиснуто до середостіння; б - рентгенограма того ж дитини після часткової резекції легкого і видалення плевральних нашарувань. Видно танталові скріпки після операції.
Прорив емпієми в бронх буває при тривалому існуванні емпієми. Для нього характерна раптова поява мокроти з гноєм у великій кількості.
Розтин емпієми плевральної порожнини назовні через грудну стінку (empyema necessitatis) в даний час вже майже не зустрічається. Ранньою ознакою і передвісником загрозливого прориву вважається потовщення шкірної складки на хворій стороні в результаті починається набряку підшкірної клітковини.
Перикардит нерідко супроводжує гнійний плеврит, частіше лівобічний (Д. М. Винокуров).
Плащевідний гнійний плеврит
Плащевідний гнійний плеврит буває переважно в дитячому віці. Гнійнийексудат огортає, як плащ, тонким шаром всю поверхню легкого. На нього вказують різкий біль при диханні і важкий септичний стан. Діагноз в основному ставиться на підставі рентгенологічних даних.
С. А. Рейнберг і Д. С. Линденбратен відзначали, що при цьому захворюванні на тлі загального зниження прозорості легеневого поля визначається стрічкоподібна смуга різної ширини, які розташовані біля грудної стінки, уздовж внутрішньої поверхні ребер. У частині випадків вона простежується також по ходу междолевих щілин, над куполом діафрагми і уздовж серединної тіні.
Осумкований гнійний плеврит
Осумкований гнійний плеврит зустрічається при наявності плевральних спайок і протікає менш бурхливо. Осумкованія гною може бути багатокамерним ч однокамерним з дуже різним розташуванням (рис. 13).
Мал. 13. Схема рентгенологічного зображення междолевих плевритів (по (Цуппінгеру).
а - випіт в горизонтальній междолевой щілини справа; б - випіт в зовнішньому відтинку тієї ж щілини; в - випіт в косою междолевой щілини справа; г - випіт в тій же щілини у вигляді пісочного годинника; д - випіт у верхньому відрізку косою междолевой щілини справа; е - то ж зліва; ж - випіт у верхньому відрізку головною междолевой щілини справа; в передньо-задній проекції така тінь може відповідати лінійної тіні в горизонтальній междолевой щілини.
Визначити його перкусією і аускультацией важко. Діагноз і локалізацію уточнюють рентгенологічним дослідженням.
Виникає з вільного випоту осумковивающійся реберний (костальний) гнійний плеврит спочатку видно як тінь вільного ексудату з більш стрімких становищем верхньої межі. Форма контуру при напруженні (плач, крик) стає хвилястою, незграбною, частіше опуклою. Спочатку тінь останнього ще змінює свою форму при зміні положення тіла дитини внаслідок переміщення частини рідини.
Тіні повністю осумкованних випотів не змінюють своєї форми, локалізації та розмірів при зміні положення тіла, при диханні зміщуються разом з грудною стінкою.
Междолевой гнійний плеврит зазвичай розвивається з інтерлобіта. Для нього характерні біль в межреберьях відповідної сторони грудей, загальний важкий стан з високою температурою. Перкусією іноді визначається вузька смуга притуплення, що йде від кута лопатки до передньої пахвовій лінії (Ю. Ф. Домбровська) (рис. 13).
Типовими для междолевих осумкованія вважаються тіні чечевіцевідной (лінзоподібної) форми з симетричними двоопуклими контурами. Междолевие осумкованія доводиться диференціювати з ущільненнями при цирозах і ателектазах, особливо середньої частки ( «синдром середньої частки»).
Медіастінальну осумкованія може займати всю медіастінальну плевральну щілину або її окремі ділянки.
Рентгенологічне відображення залежить від розміру і локалізації випоту, від проникнення в сусідні плевральні щілини-реберну, междолевую, діафрагмальну. Тканина може бути трикутної, полуовальной, у вигляді смуги, з чіткими контурами. Вона зливається з серединною тінню або примикає до неї як додаткова патологічна тінь. Тінь тісно пов'язана з середостіння і чітко відмежована на стороні легких. Вона рідше локалізується у верхніх відділах середостіння (рис. 14).
Мал. 14. Схеми рентгенологічного зображення медіастінальних плевритів (по В. Фрідкін).
а - двосторонній (заштрихован з обох сторін) контур серця «подвоєний» з обох сторін; б - двосторонній передній; в - лівобічний (тінь примикає до серця); г - правобічний, тінь плевриту, що примикає до тіні серця, значно збільшує останню; д - задній правобічний з паравер - тебральной смугою тіні; е - правобічний передній лікворопневмогоракс.
Розрізняють передній, задній, верхній і нижній медіастинальні плеврити. Діагностика їх дуже важка. Характерні (висока температура, біль у грудях, високий лейкоцитоз. Перкуторно завжди вдається виявити притуплення паралельно з грудиною у вигляді смуги.
В окремих випадках на стороні захворювання відзначено звуження очної щілини і зіниці (синдром Горнера) внаслідок здавлення випотом прикордонного симпатичного стовбура.
Осумковані діафрагмальні гнійні плеврити при рентгенологічному дослідженні виявляються як півовальні або трикутні тіні, що примикають широкою основою до купола діафрагми. Рухливість діафрагми обмежена, купол розташований високо. Картина може симулювати місцеве вибухне діафрагми при її обмеженою релаксації або високе розташування діафрагми, якщо випіт покриває всю її поверхню.
Пневмоперитонеум або роздування шлунка повітрям або газом дозволяють виявити нижній контур діафрагми, над яким видно тінь випоту, а ще вище - нижній край легені (В. Фрідкін).
Плевральні швартується і зрощення видно як затемнення легеневого поля - від ледве улавливаемого зниження прозорості до виразних тіней в місцях дотичного (тангенціального) розташування до ходу рентгенівського проміння. Таке ж затемнення спостерігається і при змінах легких. Діагноз швартується підтверджується наявністю плеври-діафрагмальних зрощень. Контури плевральних швартується нерівні, їх тіні тривають в лінійні тіні междолевих швартується.
При плеври-діафрагмальних сращениях відзначаються зміни положення діафрагми, її форми, контурів і рухливості, деформація або повне зникнення синусів.
Рентгенологічне дослідження у маленьких дітей часто не виявляє ексудату. Тому С. Д. Тернівський рекомендував рентгенологічні дані оцінювати в залежності від клінічної картини, а у випадках сумніви обов'язково робити пункцію плевральної порожнини.
При пневмонії тупість менш інтенсивна і притуплення не настільки велике, як при емпіємі. Початок пневмонії зазвичай більш бурхливе. Діагностика ускладнюється в атипових випадках пневмоній, особливо ускладнених ексудативної реакцією плеври. Зазвичай пневмоническая інфільтрація легкого переважає над парапневмоііческім (під час пневмонії) випотом.
Поява випоту можна припускати, якщо при наявності пневмонії в нижніх відділах тупості слабшають голосове тремтіння і дихання, з'являється зсув середостіння. Слід врахувати, що при пневмонії, навіть тотальної, середостіння не зміщені. У сумнівних випадках показана діагностична пункція плевральної порожнини.
Колапс легені, особливо нижньої частки, має подібні клінічні ознаки з плевритом: масивне притуплення, ослаблені голосове тремтіння і дихання, іноді навіть з шумом тертя плеври. Клінічні спмптоми колапсу зазвичай перекриваються симптомами первинного захворювання. Над колапсом легені перкуторний звук укорочений, дихання ослаблене. Характерно зміщення серця і середостіння в сторону колапсу при відсутності дихальних екскурспй. Рентгенологічно відзначаються зміщення середостіння в сторону колапсу і трикутна тінь спавшегося сегмента або частки легені.
При абсцес легені в початковому періоді диференціювання важке, навіть неможливе. Перкуторно дані майже такі ж, як при емпіємі. При аускультації вдається виявити зміна дихання і хрипи відповідно локалізації гпойніка. Висока температура, важкий загальний стан, підвищення числа лейкоцитів, зміна картини крові, прискорення РОЕ спостерігаються як при гнійнику легкого, так і при емпіємі, однак при першому ці симптоми зазвичай більш виражені.
При тривалому перебігу закритого абсцесу легкого посилюються бронхіт і кашель, але мокрота без запаху. Прорив гнійника в бронх супроводжується виділенням з кашлем значної кількості гною з неприємним запахом. Мокрота при відстоюванні дає характерні три шари.
Диференціювання полегшують рентгенологічне дослідження і діагностична пункція плевральної порожнини.
Від серозного ексудативного плевриту в більшості випадків емпіему плеври дозволяють відрізнити виникнення і клінічний перебіг. В етіології серозного плевриту переважають туберкульоз, рідше ревматизм, іноді випіт супроводжує пневмонію, особливо повторну, колагенози. Алергія вказують на ці захворювання.
Клінічна картина теж значно відрізняється. Для гнійного плевриту типово більш важкий перебіг з интермиттирующей температурою, за винятком плевриту у ослаблених і виснажених дітей, зі слабкою реакцією організму, у яких підвищення температури може бути невеликим. У свою чергу при серозних плевритах нерідко зустрічається висока температура, особливо на початку захворювання.
Емпієма плевральної порожнини супроводжується значним лейкоцитозом і зрушенням формули крові з наростанням паличкоядерних форм і прискоренням РОЕ. Однак, згідно з Ю. Ф. Домбровської, і при туберкульозних плевритах в ранньому дитячому віці можуть бути подібні зміни, особливо в початковому періоді захворювання.
Диференціювання в більшості випадків допомагає діагностична пункція. За зовнішнім виглядом ексудату можна судити про характер плевриту; наявність мікрофлори і склад клітин визначаються мікроскопічно і бактеріологічно. Слід врахувати осадження формених елементів на дно і стінки плевральної порожнини, тому при пункції в залежності від проникнення голки в глибину можна отримати те густий гній, то тільки мутнувату рідина.